هر چیزی که لازمه از بیمه تکمیلیت بدونی!

مطالب این صفحه برای مشتریان های درمان تهیه شده است. اگر شرکت شما از طریق های درمان بیمه تکمیلی خریداری کرده باشد، می‌توانید از نکات این صفحه جهت استفاده بهتر از خدمات استفاده کنید.

راهنمای مطالعه

بخش اول: نکات آموزشی مربوط به پرسنل

ورودتون رو به خونواده «های درمان» صمیمانه تبریک می‌گیم. ما همیشه کنارتونیم تا بهتر بتونین از خدمات بیمه تکمیلی استفاده کنین؛ البته امیدواریم که همیشه تنتون سالم باشه و نیازی به بیمه نداشته باشین.

اگه میخواین نکات مختصر و مفید در مورد بیمه تکمیلیتون رو داشته باشین و البته از جشنواره‌ها و تخفیفای هیجان انگیز بیمه‌ای برای مشتریای های درمان با خبر شین همین الان تو کانال تلگرام خانواده “های درمان” عضو شین (hidarmanfamily@)

یادتون باشه هر موقع سوالی داشتین میتونین با ما تماس بگیرین یا توی واتساپ باهامون در ارتباط باشین.

021-22514788

09229926150

09229968483

اینجا به سوالاتی که احتمالا در ذهنتون ایجاد میشه، جواب دادیم؛ پس بیاین یه نگاهی به این سوالا و جواباشون بندازیم.

چطوری بفهمم بیمه تکمیلی من فعال شده؟

برای اینکه متوجه بشین بیمتون فعال شده میتونین توی پرتال SOS ثبت‌نام کنین. البته قبلش میتونین آموزش فعالسازی پرتال SOS رو بخونین.

اگه خطای «امکان فعالسازی با این کد ملی وجود ندارد» در مراحل ثبت‌نام رو دیدید یعنی هنوز بیمتون فعال نشده. معمولا بعد از نهایتا 5 روز از انجام کارهای صدور مشخصات افراد هر شرکت توی سیستم SOS درج میشه. اگه دیدین این زمان بیشتر شده حتما با ما تماس بگیرین تا پیگیری کنیم.

اگه هم تونستین با موفقیت ثبت‌نام پرتال رو انجام بدین، وارد پنل کاربریتون میشین که همین نشون میده که بیمتون فعال شده و میتونین از مراکز طرف قرارداد sos استفاده کنین. وقتی وارد پرتال میشین بالای صفحه تاریخ شروع و پایان قراردادتون رو میتونین ببینین.

بیمه تکمیلی من چه پوشش‌هایی داره و سقف تعهداتش چقدره؟

پوشش‌های بیمه تکمیلی و سقف هر کدوم از اونا که اصطلاحا به جدول تعهدات معروفه، توی قرارداد بیمه تکمیلی شرکتتون هست. اگه احیانا از طریق شرکتتون نتونستین پیدا کنین به ما توی واتساپ از طریق شماره پایین صفحه پیام بدین و یا تماس بگیرین تا جدول تعهدات قرارداد شرکتتون رو براتون بفرستیم.

از همون روز اول میتونم از بیمم استفاده کنم؟ دوره انتظار چیه؟

دوره انتظار یعنی مدتی که طی اون فرد نمیتونه از خدمات خاصی از بیمه تکمیلی استفاده کنه. طبق قوانین بیمه مرکزی، دوره انتظار پوشش بستری 3 ماه و دوره انتظار پوشش زایمان 9 ماهه. یعنی اگه کسی توی 3 ماه اول بعد از خرید بیمه دچار بستری بشه، از بیمش نمیتونه استفاده کنه؛ اما مورادی که در اثر حادثه پیش میاد دوره انتظار نداره. به همین ترتیب اگه زایمان شخصی توی 9 ماه اول قرارداد باشه، هزینه اونم تحت پوشش نیست. بقیه پوشش‌های بیمه تکمیلی مثل ویزیت، دارو، اسکن، آزمایش و … دوره انتظار ندارن و از روز اول تحت پوشش هستن. 

البته اگه بلافاصله قبل از خرید بیمه آسماری (و یا نهایتا تا یک ماه قبل) تحت پوشش بیمه تکمیلی توی هر شرکتی بوده باشین، دوره انتظار حذف میشه و میتونین از همون روز اول از همه خدمات درمانی استفاده کنین. برای حذف دوره انتظار باید از شرکت بیمه قبلیتون نامه بگیرین. نامه باید رسمی، روی سربرگ و با مهر و امضای شرکت بیمه باشه و توش نام، نام خانوادگی، کد ملی و تاریخ شروع و پایان بیمه قبلیتون نوشته بشه. نامه رو از طریق مسئول بیمه تکمیلی شرکتتون برای ما بفرستین.

برای انجام کارهای درمانی مختلف به چه مراکزی باید برم که بیمه تکمیلی هزینمو پرداخت کنه؟

شما میتونین هر مرکز درمانی که مد نظرتون هست برین، هیچ محدودیتی وجود نداره! اما یه سری تفاوت‌هایی وجود داره که بهتره بدونین.

هر شرکت بیمه با تعدادی مرکز درمانی طرف قرارداده. اگه شما به مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلیتون مراجعه کنین دو تا مزیت داره؛ یکی اینکه توی مراکز طرف قرارداد وقتی موقع پذیرش اعلام کنین که بیمه تکمیلی دارین، توی سیستم کدملیتونو میزنن و اصطلاحا از sos به صورت آنلاین براتون معرفینامه میگیرن و دیگه نیازی نیست پولی به اون مرکز پرداخت کنین. البته مبلغ فرانشیز قرارداد که معمولا 10 یا 30 درصده رو باید به اون مرکز بپردازین. تازه اگه اون مرکز بیمه تامین اجتماعی رو قبول کنه و شما هم تحت پوشش تامین اجتماعی باشین، نیازی به پرداخت فرانشیز هم نیست. (بعضی آیتم‌ها و خدمات ممکنه تحت پوشش بیمه تکمیلی نباشه که اون مرکز هزینه این موارد رو ازتون دریافت میکنه)

مزیت بعدی اینه که اگه از مراکز طرف قرارداد استفاده کنین از نظر مالی ضرر نمیکنین! هر ساله وزارت بهداشت تعرفه‌های کلیه خدمات درمانی (اعم از ویزیت پزشکان عمومی و متخصص، آزمایشات، اسکن و …) رو تعیین و به مراکز درمانی و بیمه‌ها ابلاغ میکنه. اگه مرکز درمانی غیر طرف قرارداد برین، معمولا هزینه بیشتری نسبت به تعرفه‌ها ازتون دریافت میکنن و وقتی مدارک رو برای دریافت هزینتون به بیمه میدین، همه بیمه‌های تکمیلی هزینه‌ها طبق تعرفه‌های وزارت بهداشت محاسبه و بهتون پرداخت میکنن. اینطوری اگه طرف قرارداد مراجعه نکنین مبلغ کمتری از طرف بیمه بهتون پرداخت میشه.

بذارین با یه مثال بهتر توضیح بدیم. فرض کنین برای جرمگیری دندان به یه کلینیکی که طرف قرارداد sos نیست مراجعه میکنین. تعرفه جرمگیری کل دو فک حدودا 400 هزار تومنه، اما این کلینیک از شما مبلغ 600 هزار تومن دریافت میکنه. از مبلغ 600 هزار تومن فاکتور شما، 200 هزار تومن کسورات بابت تعرفه مصوب ازش کم میشه و اگه فرض کنیم فرانشیز دندانپزشکی توی قرارداد شرکت شما 30% باشه، 30% از 400 هزار تومن یعنی 120 هزار تومن هم بابت فرانشیز از فاکتورتون کم میشه و مبلغ 280 هزار تومن بهتون پرداخت میشه. این در صورتی هست که سقف تعهد دندانپزشکی شما توی قرارداد تکمیل نشده باشه. چون هر پوشش سقف مشخصی برای هر نفر داره؛ یعنی هر شخص در طول یک سال قرارداد بیمه تکمیلی سقف مشخصی از هر دسته خدمات درمانی را می‌تواند استفاده کند.

بنابراین توصیه میکنیم تا حد ممکن از مراکز طرف قرارداد SOS استفاده کنین.

مراکز درمانی طرف قرارداد آسماری و SOS کدامند؟

از آن‌جایی که SOS سهامدار عمده بیمه آسماریه، بنابراین آسماری از مراکز طرف قرارداد این شرکت استفاده میکنه.

توضیحات لازم و لیست مراکز طرف قرارداد SOS رو مشاهده کنین. این مراکز در سایت کمک رسان ایران (SOS) بر اساس شهر و نوع خدمت قابلیت جستجو دارند. آدرس صفحه مراکز درمانی SOS در لینک بالا به همراه راهنمایی‌های لازم موجود است. چند نکته مهم:

1. توصیه می‌کنیم حتما قبل از مراجعه حضوری به مراکز درمانی طرف قرارداد، گزینه «اطلاعات بیشتر» که در سایت SOS جلوی نام مرکز درمانی نشان داده میشه رو کلیک کنین و ببینین. ممکنه بعضی از مراکز درمانی مختص استفاده قراردادهای خاصی مثل شرکت مخابرات باشن یا اینکه بعضی از خدمات یک مرکز درمانی تحت قرارداد SOS نباشه. کلیه این موارد و استثنائات در صورت وجود با کلیک روی «اطلاعات بیشتر» قابل دیدنه.

2. بهتره قبل از رفتن به مرکز مورد نظر، باهاشون تماس بگیرین و بگین که بیمه SOS دارین و ازشون بپرسین که قراردادشون با SOS فعال هست یا نه. چون قرارداد مراکز سالانه تمدید میشه و ممکنه توی پروسه تمدید باشه و نتونن براتون معرفینامه بگیرن.

3. وقتی به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه میکنین حتما بگین که بیمه SOS دارین تا برای گرفتن معرفینامه براتون اقدام کنن. اغلب مراکز سیستمشون آنلاینه، بعضی از مراکز هم که اینطور نیست برای SOS درخواست رو فکس میکنن و اگه توی ساعت اداری باشه حدود 15 دقیقه بعد پاسخ فکس از سمت کارشناسای SOS ارسال میشه. البته بخش معرفینامه بیمارستانی SOS شبانه روزیه و 24 ساعته فعال هستن. احیانا اگه مساله‌ای داشتین، ما همیشه کنارتون هستیم و میتونین با شماره‌های پایین همین صفحه با تیم های درمان تماس بگیرین.

برای دریافت هزینه‌هام از بیمه تکمیلی چه مدارکی باید تحویل بدم؟

اگه به مراکز طرف قرارداد مراجعه کنین که هزینه‌ای پرداخت نمیکنین. اما در صورتی که به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه بشه بسته به اینکه از چه خدمتی (ویزیت، دارو، دندانپزشکی، آزمایش یا …) استفاده کردین مدارک متفاوتی نیاز هست. مدارک لازم برای ارائه به بیمه تکمیلی در فایل آموزش استفاده از خدمات در یک جدول به صورت کامل توضیح دادیم.

1. توی این فایل مطالب مفید دیگه هم در مورد خدمات با جزئیات کامل گفتیم، حتما حتما توصیه می‌کنیم این فایل رو که حدود 10 صفحه هست بخونین.

2. مهلت تحویل مدارک به SOS از زمانی که از خدمات درمانی استفاده می‌کنین نهایتا 3 ماهه. یعنی از روزی که توی فاکتور هزینه‌هاتون تاریخ زده شده تا 3 ماه بعد میتونین مدارکتون رو جهت بررسی و پرداخت به بیمه تکمیلی بدین. البته پیشنهاد می‌کنیم توی همون ماه اول بعد از استفاده مدارکتون رو به مسئول بیمه تکمیلی شرکتتون بدین. همکارای ما مدارک رو از ایشون تحویل میگیرن و به SOS میدن.

با الکترونیکی شدن نسخه‌ها چطوری هزینمو از بیمه بگیرم؟ آیا هزینه درمان کرونا هم پوشش داره؟

بیمه آسماری با همکاری SOS در جهت افزایش رضایت مشتریان، راهکارهای ساده‌ای با الکترونیکی شدن نسخه‌های بیمه تامین اجتماعی ایجاد کردن. در مورد پرداخت هزینه‌های کرونا هم یکی از بهترین شرایط رو در بین شرکت‌های بیمه‌ای دارن. شما میتونین اطلاعیه در خصوص نسخ الکترونیک تامین اجتماعی و بیماری کرونا رو طی کمتر از 5 دقیقه مطالعه کنین.

چطوری بفهمم مدارک من بررسی و هزینش برام واریز شده؟

حدود 2 هفته بعد از اینکه مدارک درمانی مربوط به پرسنل شرکتتون رو از مسئول بیمه تکمیلیتون گرفتیم، به تفکیک توی پرتال SOS خودتون ثبت میشه و میتونین ببینین که برای هر مورد ارسالی چه مبلغی محاسبه شده و توی چه تاریخی به حسابتون واریز شده. نحوه فعالسازی این پرتال رو ابتدای این صفحه اشاره کردیم. بخش‌های مختلف پرتال هم توی فایل آموزش استفاده از پرتال توضیح دادیم.

ممکنه بعضی از مدارک ارسالی شما نقص داشته باشن که در این صورت کارشناسای SOS اصطلاحا این مدارک رو عودت میزنن. ما این مدارک رو به مسئول بیمه تکمیلی شرکتتون میدیم که شما در اسرع وقت رفع نقص کنین و مجدد بهمون تحویل بدین.

تو حین قرارداد می‌تونم افراد زیرمجموعه جدیدی به بیمه اضافه کنم؟

وسط قرارداد امکان اضافه کردن نفراتی که از قبل امکان اضافه شدن داشتن وجود نداره. یعنی اگه شما همسر و فرزندانتون رو همزمان با خودتون اضافه نکرده باشین، تا زمان سررسید قرارداد و تمدید قرارداد جدید نمیتونین اونا رو به لیست بیمه تکمیلی اضافه کنین.

تو حین قرارداد پرسنل میتونن نوزادشون که تازه به دنیا اومده رو نهایتا تا یک ماه بعد از تاریخ تولد اضافه کنن. پس اگه به مبارکی نوزادی دارین، بعد به دنیا اومدنش وقتی شناسنامش آماده شد، مشخصاتش رو زودتر به مسئول بیمتون بدین که به همراه تصویر یک نامه برای ما بفرستن.

اگه بین قرارداد ازدواج کردین، درخواست اضافه شدن همسرتون به بیمه تکمیلی رو نهایتا تا یک ماه بعد از تاریخ عقد میتونین از طریق مسئول بیمتون برامون ارسال کنین.

پرسنل جدیدی که توی شرکتتون استخدام میشن هم امکان بیمه شدن دارند؛ به شرطی که از تاریخ استخدامشون زمان زیادی نگذشته باشه (حدود 1 ماه) افراد زیرمجموعه این پرسنل جدید اگه مایل به بیمه تکمیلی هستن، باید همزمان با نفر اصلی درخواست بدن.

تجمیع فایل‌های آموزشی مرتبط با بیمه‌شده‌ها

در مطالبی که در بالا اشاره شد، تعدادی فایل آموزشی برای دانلود وجود دارد؛ برای دسترسی بهتر این فایل‌ها رو به صورت تجمیعی در ادامه قرار دادیم.

بخش دوم: نکات آموزشی مربوط به مسئولین بیمه تکمیلی

در این بخش نکاتی که در انجام امور مربوط به تکمیلی مهم هستن رو توضیح دادیم. کلیه مطالب لازم جهت پیشبرد بهتر کار در فایل سوالات متداول بیمه گذار با تعداد حدود 5 صفحه نوشته شده است. پیشنهاد می‌کنیم حتما این فایل رو مطالعه کنین.

در ادامه برخی نکات مهم آن رو یادآور می‌شویم و سایر فایل‌های لازم رو هم برای دانلودقرار می‌دهیم.

حین قرارداد چه افرادی رو می‌تونیم به لیست بیمه تکمیلی اضافه کنیم؟

در بین قرارداد تنها سه گروه قابلیت اضافه شدن دارن و تا 1 ماه بعد از رویدادهای زیر (تاریخ استخدام، تاریخ عقد و روز تولد) مهلت درخواست اضافه شدن وجود داره:

  1. پرسنل جدیدی که تازه استخدام شدن (به همراه همسر و فرزندان)
  2. همسران پرسنلی که به تازگی ازدواج کرده باشن.
  3. فرزندان پرسنلی که اخیرابه دنیا اومدن. (از روز تولد اضافه می‌شن)

برای درخواست اضافه کردن افراد (الحاقیه افزایشی) چه مدارکی لازمه؟

ارسال فایل‌های زیر برای انجام الحاقیه افزایشی به همکارای ما تو های‌ درمان، نمایندگی 1401 بیمه آسماری، الزامیه.

  1. یک نامه مطابق با یکی از فرمت‌های زیر (با مهر، امضا و تاریخ): نامه افزایش نوزاد، نامه افزایش همسر، نامه افزایش پرسنل جدید
  2. ارائه یکی از مدارک زیر با توجه به نوع افراد افزایشی: (برای هر یک از موارد زیر نهایتا 1 ماه مهلت درخواست وجود داره)
    1. تصویر قرارداد همکاری پرسنل تازه استخدام شده. (و همینطور تصویر لیست تامین اجتماعی بعد از اضافه شدن نام شخص به لیست بیمه شرکت)
    2. تصویر شناسنامه پرسنلی که به تازگی متاهل شدن.
    3. تصویر شناسنامه نوزاد تازه متولد شده.
  3. تهیه و ارسال یک فایل اکسل جدید شامل اطلاعات نفرات جدید، مطابق فرمت اکسل مشخصات بیمه شدگان

برای درخواست حذف افراد (الحاقیه کاهشی) چه مدارکی نیازه؟

در صورتی که هر یک از پرسنل به دلیل قطع همکاری (یا دلایل دیگر)، از شرکت جدا شده باشن، باید از لیست بیمه تکمیلی خارج بشن.

اگه شخصی که از شرکت جدا میشه تا زمان رفتنش، از بیمه تکمیلی استفاده کرده باشه، شرکت باید کل حق‌بیمه سالانه رو بابت ایشون به آسماری پرداخت کنه.

اما اگه تا زمان خروج هیچ هزینه‌ای از بیمه نگرفته باشه، حق‌بیمه مدت باقیمانده از قرارداد به شرکت در پایان قرارداد عودت میشه.

**البته بیمه آسماری این امکان را فراهم کرده که افرادی که از شرکت خارج میشن بتونن تا پایان مدت قرارداد بیمه شرکت، تحت پوشش بیمه تکمیلی باشن. (در صورت پرداخت حق‌بیمه توسط شرکت)

کاهش نفرات از شرکت در طول مدت قرارداد، باید حداکثر تا یک ماه پس از خروج، در قالب نامه درخواست مطابق فرمت نامه کاهش افراد به اطلاع کارشناسای های‌ درمان، نمایندگی 1401 بیمه آسماری، برسه.

مهلت ارسال نامه و … برای انجام الحاقیه افزایشی و کاهشی چه زمانیه؟

مهلت ارسال مدارک و نامه برای انجام الحاقیه‌ها در هر ماه تا دهم هر ماهه. البته تاریخ اعمال این الحاقیه‌ها از ماه‌گرد بیمه‌ای شرکتتونه. یعنی اگه تاریخ شروع قراردادتون پنجمه ماهه، نفرات افزایشی و کاهشی که توی هر ماه اعلام میکنین، از پنجم اون ماه توی سیستم ثبت میشه.

تغییر یا اصلاح شماره شبای افراد چطوریه؟

اگه شماره شبای پرسنل یا افراد خانوادشون نیاز به اصلاح داره باید نامه اصلاح شبا رو به فایل اکسل شامل نام کامل افراد، کدملیشون و شماره شبای اصلاحی برای ما بفرستین که توی سیستم ثبتش کنیم.

نحوه ارسال مدارک خسارت چه مدلیه؟

مدارک مربوط به بیمه‌شده‌های هر شرکت باید توسط واحد منابع انسانی/اداری/مالی جمع‌آوری و جزئیات مربوط به هر پرونده خسارت در «فرم ثبت مدارک خسارت» در قالب فایل اکسل و یا فایل ورد با دقت ثبت بشه.

بعد 3 نسخه هاردکپی از این فرم و همین‌طور مدارک خسارت به تیم های‌ درمان، نمایندگی 1401 بیمه آسماری، تحویل میشه. یک نسخه از این فرم رو به عنوان رسید خدمتتون میدیم. همکارای ما مدارکتون رو یه بررسی اولیه میکنن و بعد برای بررسی نهایی به SOS ارسال می‌کنیم.

اگه محل شرکتتون خارج از تهرانه، میتونین این مدارک رو به همراه رسید برای شعب SOS توی مراکز استان بفرستین و یا با هماهنگی برای ما توی تهران پست کنین.

برای پرداخت حق بیمه به آسماری چه روش‌هایی وجود داره؟

  1. استفاده از درگاه پرداخت آنلاین وبسایت بیمه آسماری با لینک زیر:

https://ins.asmari-insurance.com/Dyn/OnlinePayment

با رفتن به این بخش و درج شماره بیمه‌نامه و همچنین شناسه ملی شرکتتون، می‌تونین مبلغ هر قسط را دیده و به صورت آنلاین آن‌ها را پرداخت کنین. 

2. استفاده از اینترنت بانک حساب‌های حقیقی یا حقوقی: شماره شبای بیمه آسماری، مبلغ دقیق هر قسط و شناسه مربوط به آن قسط را وارد کنین و به راحتی پرداخت رو انجام بدین. در صورت واریز بدون شناسه، مبلغ پرداختی به صورت خودکار به حساب شما برگشت میشه.

3. واریز اقساط در شعب بانک: می‌تونین به شعب بانک برین و مبلغ اقساط روز به شبای بیمه آسماری واریز کنین.  حتما واریز را با شناسه انجام بدین و شماره شناسه رو در فیش واریزی تکمیل و به کابر بانک هم اعلام کنین که با شناسه واریز رو ثبت کنه. در صورت واریز بدون شناسه، مبلغ پرداختی به صورت خودکار به حساب شما عودت میشه.

4. صدور چک برای هر قسط: در صورتی که شرکتتون توی تهران باشه می‌تونین چک مربوط به اقساط رو به واحد مالی شرکت بیمه آسماری ارسال و رسید بگیرین.

تسویه الحاقیه‌های حین قرارداد کی انجام میشه؟

زمان تسویه الحاقیه‌های افزایشی و کاهشی، ماه بعد از تاریخ انجام  هر الحاقیه است. مبلغ الحاقیه‌های افزایشی به اقساط اضافه میشه و الحاقیه‌های کاهشی از اقساط کم میشه.

اگه قسطای بیمه تکمیلی تموم شده باشه، مهلت تسویه الحاقیه‌ها یک هفته پس از انجام اونه.

همکارای ما تو های درمان در رابطه با تسویه الحاقیه‌ها با شما مرتبط میشن.

گزارشای فصلی مالیاتی چطور رد میشه؟ بیمه تکمیلی ارزش افزوده داره؟

به صورت کلی بیمه آسماری گزارش مربوط به حق بیمه هر تعداد نفری که توی هر فصل به قراردادتون اضافه یا کم بشن رو توی همون فصل رد میکنه. این مورد برای صدور بیمه نامه نفرات کلی اولیه و همینطور الحاقیه‌های حین سال صادقه. یعنی اگه صدور بیمه‌نامه لیست اولیتون توی فصل بهار باشه، گزارش مربوط به اون هم توی بهار رد میشه. اگه توی تابستان الحاقیه افزایشی داشته باشین، توی تابستون رد میشه. اگه توی زمستون کاهشی داشتین، توی زمستون رد میشه.

از حوالی دی ماه 1400 مالیات بر ارزش افزوده بیمه‌های تکمیلی حذف شده و مالیاتی نداره.

تجمیع فایل‌های مرتبط با مسئولین بیمه تکمیلی

در مطالبی که در بالا اشاره شد، تعدادی فایل برای دانلود وجود دارد؛ برای دسترسی بهتر این فایل‌ها رو به صورت تجمیعی در ادامه قرار دادیم.