سوالات متداول

موضوع این بیمه جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری یا حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

شرکت بیمه‌ دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در بیمه‌نامه درج شده است. برخی از این شرکت‌ها عبارتند از: بیمه ایران (دولتی)، آسیا، البرز، پاسارگاد، آسماری (تنها شرکت بیمه سهامی خاص در کشور)، سامان، ملت و …

در بیمه‌های درمان تکمیلی شرکتی، شرکت متقاضی بیمه را بیمه‌گذار می‌گویند.

در بیمه‌های درمان تکمیلی شرکتی، کلیه نفراتی که تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار خواهند گرفت، اعم از پرسنل و افراد خانواده ایشان، بیمه‌شده می‌نامند.

حق بیمه وجهی است که بیمه‌گذار باید در مقابل تعهدات و خدمات بیمه‌گر بپردازد.

بیمه تکمیلی شامل پوشش‌های زیر است. البته با توجه به نیاز و خواسته هر شرکت، برخی از این پوشش‌ها ممکن است انتخاب نگردند که در این صورت حق‌بیمه نیز کاهش می‌یابد:

• جبران هزینه‌های بستری، ‌جراحی وDay Care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
• هزینه همراه بیمه­ شدگان بستری در بیمارستان که سن بیمار کمتر از 7 سال یا بیشتر از ۷۰ سال باشد.
• هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا ‌انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.
• شیمی درمانی، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.
• جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین
• جبران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط ،IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF 
• جبران هزینه‌ انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هسته­ای (شامل اسکن هسته­ای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری
• جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر،EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و  PFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری)
• جبران هزینه انواع خدمات آزمایش‌های تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست­های آلرژیک
• جبران هزینه تست­های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک
• جبران هزینه فیزیوتراپی (PT)، گفتار درمانی (ST)، کار درمانی (OT)
• جبران هزینه­ های بستری جهت درمان بیماری­های روان­پریشی
• جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري
• جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
• هزینه‌های دندان‌پزشکی شامل کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پر کردن، درمان ريشه و روکش جزو خدمات اصلی و پایه پوشش دندان‌پزشکی هستند. مواردی مانند ایمپلنت، جراحی لثه، ارتودنسی و دست دندان مصنوعی در صورت درخواست با حق‌بیمه اضافی و موافقت شرکت بیمه تحت شرایط خاصی قابل انجام است.
• جبران هزینه‌ مربوط ‌به خرید عینک طبی یا لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست
• جبران هزینه‌ جراحی مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد.
• جبران هزینه‌ مربوط ‌به خرید سمعک
• هزينه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر مورد نياز باشد.
• جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن

در صورتی که بیمه درمان تکمیلی شرکتی مدنظر باشد، تنها پرسنل و افراد خانواده ایشان می‌توانند بیمه شوند. پرسنل شرکت می‌بایست بیمه پایه (تامین اجتماعی و …) داشته باشند. البته برای معدود نفراتی که به دلیل مشاور بودن و … بیمه پایه ندارند، امکان تهیه بیمه تکمیلی با استناد به قرارداد همکاری ایشان با شرکت وجود دارد.

سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی و…. که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه هستند را بیمه‎گر پایه می‌نامند. داشتن بیمه‌گر پایه برای تهیه بیمه درمان تکمیلی شرکتی توسط شرکت‌های بیمه الزامی است؛ اما بعضی از شرکت‌های بیمه که درمان انفرادی به اشخاص و خانواده‌ها عرضه می‌کنند با شرایطی از جمله افزایش حق‌بیمه، بدون بیمه پایه نیز افراد را بیمه می‌کنند.

برای تهیه بیمه تکمیلی شرکتی (برای پرسنل و افراد خانواده ایشان)، داشتن بیمه پایه مانند بیمه تامین اجتماعی الزامی است. البته ممکن است برخی از پرسنل شرکت به هر دلیل با کدکارگاهی آن شرکت تحت پوشش تامین اجتماعی نباشند. در این حالت های درمان در صورت محدود بودن تعداد این نفرات، با اخذ تصویر قرارداد همکاری این افراد با شرکت، ایشان را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار خواهد داد. جهت تهیه بیمه تکمیلی انفرادی نیازی به داشتن بیمه پایه نیست.

بیمه‌های درمان به دلیل ریسک بالا به‌ صورت شرکتی ارائه می‌شوند. اما در حال حاضر برخی از شرکت‌ها بیمه تکمیلی انفرادی و خانواده نیز ارائه می‌کنند. قدیمی‌ترین و بهترین محصول در این حوزه مربوط به شرکت کمک‌رسان ایران (SOS) است. این شرکت اخیرا چکاپ و آزمایشات اولیه را برای این محصول حذف کرده‌ است. این محصول پوشش‌ها و خدمات متنوع و جذابی دارد. در طول سال‌های اخیر نیز چند شرکت بیمه محدود از جمله بیمه سامان به فروش بیمه انفرادی تحت شرایط خاصی روی آورده‌اند. اما مزیت بیمه‌های تکمیلی شرکتی نسبت به انفرادی بسیار بیشتر است. های درمان با همکاری بیمه آسماری و SOS برای شرکت‌های با تعداد نفرات کمتر از 50 نفر نیز بیمه‌ تکمیلی شرکتی ارائه می‌کند.

حداکثر سن بیمه‌شده در گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال کامل است اما بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، افراد با سن بیش از ۶۰ سال کامل را هم بیمه کند. معمولا  افراد 60 تا 70 سال با 50 درصد و افراد 70 تا 80 سال با 100 درصد افزایش نرخ قابلیت بیمه شدن دارند. البته در صورتی که شرکتی بخواهد حق‌بیمه همه افراد یکسان باشد، باید این موضوع را از قبل به شرکت بیمه اعلام نماید. شرکت بیمه نیز طبق برآوردهای خود، حق‌بیمه را اندکی افزایش داده تا همه سنین بتوانند با یک نرخ بیمه شوند.

بیمه‌شده نمی‌تواند بلافاصله بعد از خرید بیمه تکمیلی، از برخی پوشش‌های بیمه خود استفاده کند. به این دوره زمانی که در آن بیمه‌شده نمی‌تواند از برخی پوشش‌های استفاده نماید دوره انتظار گفته می‌‌شود که در طول این دوره شرکت بیمه نیز تعهدی برای جبران هزینه‌های درمانی پوشش‌های دارای دوره انتظار ندارد. دوره انتظار پوشش زایمان 9 ماه و بستری (به غیر از موارد اورژانسی و ناشی از حادثه) 3 ماه است.

**در صورتی که پرسنل یک شرکت سال قبل تحت پوشش بیمه تکمیلی در هر شرکت بیمه‌ای بوده باشند و اگر حتی یک ماه نیز از تاریخ سررسید بیمه قبلی سپری شده باشد، بیمه آسماری در قرارداد جدید، دوره انتظاری برای بیمه‌شدگان این شرکت در نظر نخواهد گرفت.

سهم بیمه‌شده از خسارت قابل پرداخت است که میزان آن معمولا بین 10 تا 30 درصد متفاوت است. هر شرکت می‌تواند هنگام استعلام قیمت از شرکت‌های بیمه فرانشیز مد نظر خود را برای هر پوشش اعلام کنند. با کاهش درصد فرانشیز، حق‌بیمه افزایش می‌یابد.

در صورتی که تعداد بیمه‌شدگان شرکت زیاد باشد برخی از شرکت‌های بیمه داشتن 2 طرح متفاوت را تایید می‌کنند. اما بیمه آسماری به منظور رفاه حال بیمه‌شدگان این امکان را فراهم آورده است که در صورتی که تعداد بیمه‌شدگان کل یک شرکت بیش از 50 نفر باشند، بتوانند در مجموع آن شرکت بتواند دو طرح مختلف در قرارداد انتخاب نماید. به این ترتیب، هر بیمه‌شده مختار است با توجه به نظر خود یکی از دو طرح مورد نظر شرکت را برای خود انتخاب نماید.

برای تصمیم‌گیری در این مورد باید به چند نکته توجه کرد:

اول این‌که با توجه به قوانین بیمه، در صورتی که کسی دچار آسیب و خسارت شود، هزینه‌های برگشت داده شده به وی از طرف تمامی بیمه‌هایی که تحت پوشش است (شامل بیمه‌های بازرگانی و تامین اجتماعی) حداکثر به میزان مبلغی است که خسارت دیده است و نه بیشتر.

دوم آن‌که مهم‌ترین پوششی که بیمه‌گر اول (مانند سازمان تامین اجتماعی) بخشی از هزینه‌های آن را جبران می‌کند، بستری است؛ البته معمولا تنها حدود 10 الی 20 درصد از هزینه‌های بستری توسط این سازمان جبران خواهد شد.

نکته سوم این است که اغلب شرکت‌های بیمه (بیمه آسماری این‌طور نیست) تنها هنگامی مدارک مربوط به بستری بیمه‌شده را بررسی و پرداخت می‌کنند که بیمه‌شده ابتدا به بیمه تامین اجتماعی مراجعه نماید و خسارت را از آن دریافت کند. اما با توجه به دولتی بودن این سازمان و همچنین مشکلات نقدینگی ممکن است این فرآیند چند ماه زمان ببرد. در نهایت بعد از سپری شدن این چند ماه نیز تنها حدود 20 درصد از هزینه‌های انجام شده به بیمه‌شده برگشت داده خواهد شد. پس از آن بیمه‌شده می‌بایست گواهی و رسید پرداخت تامین اجتماعی به همراه مدارک بیمارستانی را به شرکت بیمه تکمیلی خود تحویل دهد. شرکت بیمه نیز پس از بررسی، مابقی هزینه‌ها را به شرط در تعهد بودن و طبق تعرفه پرداخت خواهد کرد. در این حالت اگر مبلغ پرداختی تامین اجتماعی بیشتر از میزان فرانشیز شود، دیگر فرانشیزی از آن کسر نخواهد شد، که در اکثر مواقع همین‌طور است. اما این فرآیند در واقع به زیان بیمه‌شده خواهد بود، چرا که خیلی دیرتر هزینه‌های انجام شده خود را دریافت می‌کند.

**اما بیمه آسماری با هدف جلب رضایت مشتریان خود، این امکان را برای بیمه‌شدگان فراهم آورده است که بتوانند هزینه‎‌های بستری خود را قبل از آن‌که وارد فرآیند طولانی بیمه تامین اجتماعی شوند، از بیمه آسماری دریافت نمایند. به این ترتیب، بیمه‌شدگان بیمه آسماری بعد از گذشت مدت حدود 20 روز کاری، می‌توانند بخش عمده‌ای از هزینه بیمارستانی خود را از این شرکت دریافت نمایند و سپس مدارک را از آسماری تحویل گرفته و برای اخذ باقیمانده هزینه به بیمه تامین اجتماعی مراجعه نمایند؛ دقیقا برعکس رویکرد بسیاری از شرکت‌های بیمه.

• در صورتی که پرسنل شرکت قبل از تهیه بیمه فعلی، تحت پوشش بیمه تکمیلی باشند می‌توانند بلافاصله از خدمات بیمه جدید استفاده نمایند. در این میان بیمه آسماری حتی اگر یک ماه از تاریخ سررسید بیمه تکمیلی قبلی شرکت نیز گذشته باشد نیز بدون دوره انتظار ایشان را تحت پوشش قرار می‌دهد.
• اما در صورتی که شرکتی برای اولین بار پرسنل خود را بیمه تکمیلی کند، بیمه‌شدگان نمی‌توانند بلافاصله از دو پوشش زایمان و بستری استفاده کنند:

1. پوشش زایمان 9 ماه دوره انتظار دارد، یعنی بیمه‌شده می‌بایست قبل از اقدام به بارداری بیمه‌نامه تهیه نماید تا بتواند هزینه زایمان خود را از بیمه دریافت کند.
2. پوشش بستری نیز در مورد بیماری‌های مزمن 3 ماه دوره انتظار دارد؛ اما در صورتی که موردی اورژانسی یا در اثر حادثه رخ دهد که نیاز به بستری داشته باشد، در این 3 ماه نیز بیمه هزینه آن را پرداخت خواهد کرد.
3. سایر پوشش‌های بیمه‌ای در بیمه آسماری بلافاصله بعد از تهیه، قابل استفاده خواهند بود. شرکت‌های بیمه دیگر نیز اغلب به همین ترتیب عمل می‌کنند.

• **بله؛ بیمه آسماری شرکت‌هایی با تعداد بیمه‌شدگان بالای 15 نفر (شامل پرسنل و افراد خانواده) را تحت پوشش قرار می‌دهد. در حال حاضر بیمه آسماری تنها شرکتی است که شرکت‌های با تعداد کمتر از 50 نفر را نیز بیمه می‌کند.

  البته برخی از شرکت‌های بیمه اخیرا بیمه انفرادی ارائه می‌کنند و می‌توانند پرسنل این شرکت‌ها را به صورت جداگانه تحت پوشش قرار دهند. اما به دلیل ماهیت انفرادی بودن آن، هم هزینه بالاتری را مشتری دریافت می‌کنند و هم قبل از صدور بیمه‌شده باید چندین صفحه فرم پرسشنامه سلامت تکمیل نماید. سپس آزمایش و چکاپ اولیه نیز در صورت لزوم برای تشخیص سلامت بیمه شده صورت می‌گیرد. در نهایت نیز در صورت موافقت شرکت بیمه به بیمه کردن ایشان، ممکن است برخی از پوشش‌ها و خدمات با توجه به فرم پرسشنامه ایشان استثنا شود.

• بله، اغلب شرکت‌های بیمه دو محدودیت برای تعداد دارند. محدودیت اول تعداد کلی بیمه‌شدگان است که می‌بایست بالای 50 نفر باشد. محدودیت دوم نیز سهم تعداد پرسنل متقاضی بیمه از تعداد کل پرسنل (طبق لیست بیمه تامین اجتماعی) است. تقریبا همه بیمه‌ها، شرکت‌ها را در صورتی بیمه می‌کنند که حداقل 70% از پرسنل آن‌ها، یعنی 70% لیست تامین اجتماعی شرکت، بیمه تهیه نمایند.

  **اما بیمه آسماری شرکت‌های با تعداد کمتر از 50 نفر را نیز بیمه می‌کند. در واقع چنان‌چه تعداد پرسنل متقاضی به همراه افراد خانواده ایشان بیش از 15 نفر باشند، می‌توانند تحت پوشش بیمه آسماری قرار گیرند. همچنین برای این بیمه کافی است،حداقل 50% از پرسنل شرکت متقاضی خرید بیمه باشند و نه 70%.

• علاوه بر پرسنل شرکت می‌توان همسر و فرزندان ایشان را نیز بیمه نمود. همچنین بیمه آسماری پدر و مادر پرسنلی را که تحت تکفل ایشان باشند را بیمه خواهد کرد. منظور از تحت تکفل بودن این است که دفترچه تامین اجتماعی پدر و مادر با کدکارگاهی شرکت و توسط فرزندشان تهیه گردد و تحت پوشش آن‌ها باشند. همچنین در صورتی که پدر و مادر سال قبل نزد هر شرکتی بیمه تکمیلی داشته باشند نیز امکان بیمه کردن ایشان در سال جدید نیز فراهم است. البته تحت شرایط خاص دیگری نیز این امر می‌تواند صورت گیرد. در این خصوص می‌توانید با کارشناسان های درمان تماس حاصل فرمایید.

• بیمه آسماری پدر و مادر پرسنل را در دو صورت بیمه می‌کند. اول اینکه تحت تکفل ایشان باشند را بیمه خواهد کرد. منظور از تحت تکفل بودن این است که دفترچه تامین اجتماعی پدر و مادر با کدکارگاهی شرکت و توسط فرزندشان تهیه گردد و تحت پوشش آن‌ها باشند. دوم آن که پدر و مادر سال قبل نزد هر شرکتی بیمه تکمیلی داشته باشند. البته تحت شرایط خاص دیگری نیز این امر می‌تواند صورت گیرد. در این خصوص می‌توانید با کارشناسان های درمان تماس حاصل فرمایید. بیمه کردن همسر و فرزندان بلامانع است.

• در وسط قرارداد تنها سه دسته قابلیت اضافه شدن دارند:

  1. پرسنل جدیدی که تازه استخدام شده‌اند (به همراه همسر و فرزندان)
  2. همسران پرسنلی که به تازگی ازدواج کرده باشند.
  3. فرزندان پرسنلی که اخیرا متولد شده باشند.

  در صورتی که هر یک از پرسنل به دلیل قطع همکاری (یا دلایل دیگر)، از شرکت جدا شده باشند، باید از لیست بیمه خارج شوند. اگر شخصی که از شرکت جدا می‌شود تا زمان خروج از بیمه مربوط استفاده کرده باشد، کل حق‌بیمه سالانه را می‌بایست پرداخت نماید. اما چنان‌چه تا زمان خروج هیچ هزینه‌ای از بیمه دریافت نکرده باشد، حق‌بیمه مدت باقیمانده از قرارداد به شرکت ایشان در پایان قرارداد عودت خواهد شد که هنگام تسویه حساب با شرکت خود می‌بایست این امر لحاظ شود.

  **البته بیمه آسماری این امکان را فراهم کرده است که افرادی که از شرکت خارج می‌گردند بتوانند تا پایان مدت قرارداد بیمه شرکت، تحت پوشش بیمه تکمیلی باشند و از بیمه استفاده نمایند.

• بله؛ بیمه درمان تکمیلی هزینه‌های زایمان طبیعی و سزارین را درصورتی که این پوشش تهیه شده باشد، تا سقف تعهد شده توسط شرکت بیمه، پوشش می‌دهد. البته باید توجه داشت که پوشش زایمان در صورتی که بیمه‌شده و شرکت سال قبل بیمه تکمیلی نداشته باشند، 9 ماه دوره انتظار دارد؛ یعنی در صورتی که در 9 ماه بعد از زمان شروع پوشش در قرارداد، بیمه‌شده زایمان کند هزینه آن در تعهد شرکت بیمه نیست؛ اما چنان‌چه زایمان بعد از 9 ماه رخ دهد، هزینه توسط شرکت بیمه پرداخت خواهد شد.

• هزینه دارو در صورتی که در فهرست داروهای مجاز کشور (مورد تایید سازمان غذا و دارو) باشد قابلیت پرداخت دارد. البته برخی از شرکت‌های بیمه صرفا در صورتی که بیمه‌گر اول یا پایه (مانند سازمان تامین اجتماعی و …) هزینه دارو را پرداخت نماید مابقی هزینه را به بیمه‌شده پرداخت می‌کنند که بخش کمتری از داروها را شامل می‌گردد. این مورد در جدول تعهدات در سطر مربوط به پوشش دارو قید می‌گردد: «جبران هزینه دارو بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه‌گر اول»

  ** بیمه آسماری با هدف جلب رضایت مشتریان، طبق این قاعده عمل نکرده و تمامی داروهای مجاز را پوشش می‌دهد.

• در صورتی که پوشش «عیوب انکساری چشم» در جدول تعهدات درخواستی شرکت موجود باشد و همچنین در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، جراحی لیزیک تحت پوشش خواهد بود.

• طبق آیین‌نامه بیمه مرکزی، موارد خارج از تعهد شرکت‌های بیمه در مورد بیمه تکمیلی به صورت دو سرفصل کلی زیر یعنی «اعمال غیرمجاز در مطب» و «استثنائات کلی» است که لیست هر یک در پیوست‌ قابل مشاهده است.

• خیر. هر شرکت بیمه به صورت مستقیم یا غیر مستقیم با تعدادی از مراکز درمانی قرارداد دارد که اصطلاحا به آن‌ها، مراکز طرف قرارداد گفته می‌شود. بیمه‌شده می‌تواند به اختیار خود به مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود و یا به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه کند. تفاوت این دو دسته این است که در مراکز طرف قرارداد بیمه‌شده هزینه‌ای به جز فرانشیز، که سهم بیمه‌شده در هر خسارت است، پرداخت نخواهد کرد؛ در صورتی که در مراکز غیر طرف قرارداد، می‌بایست کل هزینه درمانی خود را پرداخت کند. سپس با دریافت مدارک مربوطه و ارائه آن به شرکت بیمه پس از چند روز بخشی از هزینه انجام شده را دریافت خواهد کرد. چرا که شرکت‌های بیمه طبق تعرفه‌های وزارت بهداشت با بسیاری از مراکز طرف قرارداد خود همکاری می‌کنند و در صورتی که این مراکز طرف قرارداد نباشند این اختلاف هزینه از بیمه‌شده کسر خواهد شد. در نتیجه استفاده از مراکز طرف قرارداد به سود بیمه‌شده است.

  **بیمه آسماری با همکاری شرکت کمک‌رسان ایران (SOS) که سهامدار عمده بیمه آسماری است، از مراکز طرف قرارداد بسیار زیاد و با کیفیتی در سراسر کشور برخوردار است.

• بله. قبل از استفاده از مراکز طرف قرارداد شرکت‌های بیمه ابتدا باید اقدام به صدور و دریافت «معرفی‌نامه» کرد. در حال حاضر همچنان فرآیند درخواست و اخذ معرفی‌نامه در بسیاری از شرکت‌ها نیازمند درخواست حضوری و رفت و آمد به شعب بیمه است. تعداد کمی از شرکت‌های بیمه این فرآیند را به صورت آنلاین پیاده‌سازی کرده‌اند.

  **بیمه آسماری با همکاری شرکت کمک‌رسان ایران (SOS) که سهامدار عمده بیمه آسماری نیز هست، امکانی را فراهم آورده است که بیمه‌شده با ارائه کد ملی خود در مرکز طرف قرارداد می‌تواند از خدمات استفاده نماید.

• مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت‌های بیمه با ارائه «معرفی‌نامه»   قبل از استفاده از مراکز طرف قرارداد شرکت‌های بیمه ابتدا باید اقدام به صدور و دریافت «معرفی‌نامه» کرد. در حال حاضر همچنان فرآیند درخواست و اخذ معرفی‌نامه در بسیاری از شرکت‌ها نیازمند درخواست حضوری و رفت و آمد به شعب بیمه است. تعداد کمی از شرکت‌های بیمه این فرآیند را به صورت آنلاین پیاده‌سازی کرده‌اند.

  **بیمه آسماری با همکاری شرکت کمک‌رسان ایران (SOS) که سهامدار عمده بیمه آسماری نیز هست، امکانی را فراهم آورده است که بیمه‌شده با ارائه کد ملی خود در مرکز طرف قرارداد می‌تواند از خدمات استفاده نماید.

• بهترین مراکز درمانی و بیمارستان‌های سراسر کشور و تهران، طرف قرارداد شرکت SOS (و بنابراین آسماری) هستند. از جمله این بیمارستان‌ها در تهران عبارتند از: عرفان، لاله، بهمن، کسری، آتیه، خاتم الانبیاء، نور، مهر و …

  جهت مشاهده لیست مراکز طرف قرارداد SOS اینجا را کلیک کنید. این لینک مربوط به سایت شرکت کمک‌رسان ایران (SOS) است و امکان جستجوی انواع مراکز درمانی به تفکیک اسم، نوع و استان وجود دارد.

  هچنین در صفحه اصلی سایت کمک‌رسان ایران، منوی بالای سایت، گزینه «مراکز خدمات درمانی» شما را به همین صفحه هدایت می‌کند.

  در صورت نیاز، به دریافت فایل اسامی مراکز طرف قرارداد می‌توانید با ما در ارتباط باشید.

• در حال حاضر تعدادی از شرکت‌های بیمه، دسترسی اینترنتی به بیمه‌شدگان جهت مشاهده میزان خسارت‌های واریز شده را ایجادکرده‌اند. امکانات و ویژگی‌های چنین پرتالی در این شرکت‌ها متفاوت است.

  **یکی از کامل‌ترین این پرتال‌ها توسط SOS در اختیار بیمه‌شدگان آسماری قرار گرفته است. این پرتال کلیه مراحل پرونده‌های خسارتی هر بیمه‌شده و افراد تحت تکفل او را به تفکیک  از زمان تشکیل تا روز واریز خسارت را نمایش می‌دهد.

• شرکت بیمه هزینه‌های درمانی بیمه‌شده را در هر پوشش تا سقف معینی که اصطلاحا به آن سقف تعهد می‌گویند پرداخت خواهد کرد. سقف تعهد هر پوشش در جدول تعهدات در قرارداد بیمه تکمیلی مشخص خواهد شد. همچنین درصد مشخصی از مبلغ  هر خسارت به عنوان فرانشیز می‌بایست توسط بیمه‌شده پرداخت گردد. درصد فرانشیز نیز در قرارداد بیمه برای هر پوشش ذکر خواهد شد. فرانشیز معمولا بین 10 تا 30 درصد متغیر است. هر چه فرانشیز کاهش یابد، مبلغ حق‌بیمه افزایش پیدا می‌کند.

  در صورت مراجعه بیمه‌شده به مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه و استفاده از خدماتی که در تعهد بیمه‌گر است، فقط میزان فرانشیز می‌بایست به مرکز درمانی پرداخت گردد و مابقی هزینه را آن مرکز از شرکت بیمه دریافت می‌کند.

  اما چنان‌چه بیمه‌شده از مراکز غیر طرف قرارداد استفاده کند، می‌بایست کل هزینه درمانی را به آن مرکز پرداخت نماید. سپس مدارک مربوطه را به شرکت بیمه تحویل دهد. شرکت بیمه نیز پس از کارشناسی مدارک و محاسبه هزینه‌ها طبق تعرفه وزارت بهداشت، اغلب بخشی از هزینه‌های انجام شده را به عنوان کسورات (علاوه بر فرانشیز) در نظر می‌گیرد.

  **بنابراین بهتر است تا حد امکان از مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه استفاده شود. مراکز طرف قرارداد SOS (و تبع آن آسماری) به واسطه سابقه درخشان 30 ساله، از نظر کمیت و کیفیت در بهترین حالت قرار دارند.

• در صورتی که بیمه‌شده به مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه مراجعه و از خدماتی که در تعهد بیمه‌گر است استفاده نماید، تنها کافی است میزان فرانشیز (سهم بیمه‌شده از هر خسارت) را به مرکز درمانی پرداخت کند و مابقی هزینه را آن مرکز از شرکت بیمه دریافت خواهد کرد.

  اما چنان‌چه بیمه‌شده از مراکز غیر طرف قرارداد استفاده کند، می‌بایست کل هزینه درمانی را به آن مرکز پرداخت نماید. سپس مدارک مربوطه را به شرکت بیمه تحویل دهد. شرکت بیمه نیز پس از کارشناسی مدارک و محاسبه هزینه‌ها طبق تعرفه وزارت بهداشت، اغلب بخشی از هزینه‌های انجام شده را به عنوان کسورات (علاوه بر فرانشیز) در نظر می‌گیرد و در نهایت مبلغ محاسبه شده را به بیمه‌شده پرداخت می‌کند. لازم به ذکر است که برخی شرکت‌های بیمه مبلغ خسارت را ابتدا به حساب نماینده بیمه واریز کرده و سپس نماینده باید آن را به حساب بیمه‌شدگان واریز نماید. بیمه آسماری در ابتدای قرارداد شماره شبای هر یک از بیمه‌شدگان را به تفکیک دریافت کرده و در صورت بروز خسارت، مبلغ را مستقیما به حساب بیمه‌شدگان واریز می‌نماید. البته افراد تحت تکفل بیمه‌شده اصلی می‌توانند همان شماره شبای بیمه‌شده اصلی را اعلام نمایند.

  **توصیه می‌گردد تا حد امکان از مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه استفاده شود. مراکز طرف قرارداد SOS (و تبع آن آسماری) به واسطه سابقه درخشان 30 ساله، از نظر کمیت و کیفیت در بهترین حالت قرار دارند.

• با توجه به شرکت بیمه و نوع پوشش استفاده شده (ویزیت، دارو، دندان‌پزشکی، سونوگرافی، بستری، ….) مدارک متفاوتی می‌بایست ارائه شود. در این لینک، فایل آموزشی مدارک لازم برای دریافت خسارت پوشش‌های مختلف از شرکت بیمه آسماری و SOS به تفکیک قرار داده شده است.

• در برخی موارد مانند عمل‌های مربوط به بینی، هرنی نافی و شکمی، اعمال جراحی مربوط به چاقی مفرط و بلفاروپلاستی، بیمه‌شده می‌بایست حتما قبل از درمان توسط پزشک معتمد شرکت بیمه معاینه گردد. البته برخی از شرکت‌های بیمه سختگیری بیشتری داشته و برای مواردی از جمله دندانپزشکی، عینک و برخی دیگر از جراحی‌ها نیز بیمه‌شده باید به پزشک معتمد بیمه‌گر مراجعه نماید.

• معمولا بعضی از شرکت‌های بیمه برای دریافت مدارک خسارت مهلت تعیین می‌کنند. عمدتا بیمه‌شده از تاریخ استفاده 4 ماه مهلت جهت تحویل مدارک مهلت دارد. این مهلت در انتهای قرارداد 3 ماه است. اما توصیه می‌گردد که مدت کوتاهی پس از استفاده و نهایتا ظرف یک ماه مدارک را جهت بررسی به شرکت بیمه تحویل دهید.

• هزینه بیمه درمان تکمیلی یا به بیان دقیق‌تر حق‌بیمه آن به پارامترهای مختلفی بستگی دارد. مهم‌ترین عامل تاثیرگذار در حق‌بیمه، جدول تعهدات مورد نظر است که در آن پوشش‌های مختلف با سقف تعهدات و فرانشیزهای متفاوت مشخص شده است. انفرادی یا گروهی بودن بیمه تکمیلی نیز یکی دیگر از عوامل مهم در تعیین قیمت است. بیمه انفرادی به دلیل ریسک بالاتر برای شرکت بیمه، گرانتر است و در آن پوشش‌ها و سقف تعهدات نیز محدودتر است. سابقه خسارت شرکت، میانگین سنی کارمندان و تعداد نفرات بیمه‌شده از موارد موثر بر حق‌بیمه هستند. علاوه بر این در بیمه‌های درمان سهولت فرآیند استعلام نرخ، صدور بیمه‌نامه و پرداخت خسارت، داشتن مراکز طرف قرارداد وسیع و با کیفیت، وضعیت مالی و توانگری مالی شرکت بیمه، امکان استفاده از معرفی‌نامه، امکان درخواست آنلاین معرفی‌نامه، پرداخت به موقع خسارت‌ها در مواردی که از مراکز غیر طرف قرارداد استفاده می‌شود، وجود پرتال جهت مشاهده پرداخت خسارت به صورت آنلاین و به طور کلی کیفیت ارائه خدمات بیمه درمان تکمیلی نقش بسیار تعیین کننده در حق‌بیمه شرکت‌های بیمه مختلف دارد. ممکن است برای یک طرح و جدول تعهدات خاص حق‌بیمه ارائه شده توسط یک شرکت با سایر شرکت‌ها متفاوت باشد، این امر را بایست در موارد مختلف اشاره شده جستجو کرد و با انتخاب بهترین شرکت بیمه، دغدغه‌های مرتبط با هزینه‌های درمانی را از شرکت مرتفع کرد.

  ** کارشناسان های درمان آماده ارائه مشاوره‌های لازم جهت انتخاب بهترین بیمه تکمیلی با قیمت و شرایط مناسب برای پرسنل شرکت شما هستند.

• تمامی شرکت‌های بیمه امکان فروش بیمه درمان را دارند. اما بسیاری از این شرکت‌ها به دلیل تخصصی بودن این رشته و عملیات سنگین آن، تمایلی به فعالیت در این رشته را ندارند. تنها شرکتی که در حوزه بیمه‌های درمان به صورت تخصصی فعالیت دارد بیمه آسماری است که با همکاری و تجربه حدود 30 ساله سهامدار عمده خود، شرکت کمک‌رسان ایران(SOS)، در حوزه خدمات بیمه‌های درمان، خدماتی حرفه‌ای و تخصصی در این رشته ارائه می‌نماید. عوامل متعددی در تعیین بیمه‌گر بیمه‌ درمان تکمیلی وجود دارد که هر شرکت می‌بایست با توجه به اولویت‌های خود در مورد آن تصمیم‌گیری نماید. در ادامه تعدادی از مهم‌ترین پارامترهای موثر در انتخاب شرکت بیمه مشاهده می‌گردد:

  1. سهولت فرآیند استعلام نرخ، صدور بیمه‌نامه و پرداخت خسارت
  2. تنوع تعداد مراکز طرف قرارداد و کیفیت آن‌ها
  3. پرداخت به موقع خسارت‌ها
  4. سهولت فرآیند درخواست معرفی‌نامه جهت مراکز طرف قرارداد (آنلاین یا آفلاین با نامه‌نگاری و مراجعه حضوری)
  5. توانگری مالی شرکت بیمه: در صورتی که شرکت بیمه وضعیت مالی مناسبی نداشته باشد، ممکن است برای جذب نقدینگی بیمه‌نامه را با حق‌بیمه پایین بفروشد، اما به دلیل عدم امکان تسویه با مراکز طرف قرارداد خود، این مراکز درمانی بیمه‌شده را از امکان استفاده از معرفی‌نامه منع کنند؛ چرا که با تاخیر زیاد قادر به وصول هزینه خود هستند، بنابراین ترجیح می‌دهند هزینه را نقدا از بیمار دریافت کنند. این امر به ضرر بیمه‌شده خواهد بود زیرا ممکن است در آن زمان موجودی حساب ایشان کافی نباشد. این امر منجر به تاخیر پرداخت خسارت‌ها توسط شرکت بیمه نیز خواهد شد.
  6. حق‌‎بیمه مناسب: جهت مقایسه حق‌بیمه اعلامی هر شرکت می‌بایست جدول تعهدات (شامل پوشش‌ها، سقف هر پوشش و فرانشیز) ارائه شده به شرکت‌های بیمه مختلف، یکسان باشد.
  7. پرتال جهت مشاهده پرداخت خسارت به صورت آنلاین
  8. ارائه خدمات و پیگیری‌های شبکه فروش مورد نظر
  9. سایر خدمات و جزئیات که در طول مدت بیمه‌نامه مشهود خواهد بود.

• کارشناسان ما در های درمان جهت انجام امور بیمه‌ای در خدمت شما هستند. همین حالا با شماره‌ 02122514788 و یا 09229926150 تماس حاصل فرمایید و یا از طریق این لینک مشخصات خود را در کمتر از 1 دقیقه ثبت کرده تا همکاران ما در اسرع وقت با شما تماس بگیرند.