همه چیز درباره بیمه تکمیلی ایران

فهرست

در این مقاله قصد داریم به بررسی کامل ویژگی‌ها و خدمات بیمه تکمیلی شرکت بیمه ایران بپردازیم و ببینیم این بیمه چه خدماتی را ارائه می‌کند و مزایا و یا نقاط ضعف آن نسبت به خدمات بیمه درمان تکمیلی شرکتی سایر بیمه‌ها چیست.

درحال حاضر خدمات بیمه تکمیلی بیمه ایران به صورت گروهی و به شرکت‌ها ارائه می‌شود و این شرکت طرح انفرادی برای پوشش اشخاص و خانواده‌ها ندارد. بنابراین اگر می‌خواهید تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی بیمه ایران قرار بگیرید، می‌بایست به بستن قرارداد به صورت شرکتی و یا سازمانی اقدام نمایید.

پوشش‌های بیمه تکمیلی ایران چیست؟

بستری، جراحی عمومی: هزینه‌های بستری، جراحی، آنژیو‌گرافی عروق کرونر، شیمی‌درمانی،رادیوتراپی، و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و day care

جراحی‌های تخصصی: هزینه‌های جراحی‌های تخصصی با احتساب بند یک شامل جراحی‌های مربوط به سرطان، مغز و اعصاب ‌مرکزی و نخاع (به‌استثناء دیسک ستون فقرات)، گامانایف،آنژیوپلاستی،عمل قلب باز، پیوند ریه، پیوند کلیه و پیوندکبد،پیوند  مغزاستخوان

زایمان: هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

پاراکلینیکی: هزینه‌های پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام‌آر‌آی، اکو‌کاردیوگرافی، استرس‌اکو و دانسیتومتری و هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی

جراحی‌های سرپایی: هزینه‌های مربوط به جراحی‌های مجاز سرپایی شامل شکستگی‌ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کراپوتراپی، اکسیزیون لیبوم، بیوبسی، تخلیه کیست و لیزر‌ درمانی

آزمایشگاهی: هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی (به‌غیراز چکاپ) شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی پاتولوژی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی

رفع عیوب انکساری دو چشم: لیزیک و جبران هزینه¬های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد  بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا با جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک¬بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات) 3 دیوپتر یا بیشتر باشد

آمبولانس درون شهری: هزینه‌های آمبولانس مشروط به بستری شدن درون‌شهری

آمبولانس برون شهری: هزینه‌های آمبولانس مشروط به بستری شدن برون‌شهری

ویزیت و دارو: هزينه ويزيت پزشکان عمومی، متخصص و فوق متخصص، دارو و ملزومات دارويی بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری، انواع تزريق-سرم درمانی

دندانپزشکی: هزینه‌های دندانپزشکی صرفاً محدود به کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پر کردن، درمان ريشه وروکش. بیمه تکمیلی دندانپزشکی برای انجام ایمپلنت و یا مواردی همچون ارتودنسی، جراحی لثه و دندان مصنوعی در همه شرکت ها تحت پوشش نیست. برخی از شرکت های بیمه در شرایطی هزینه این موارد را نیز در بیمه تکمیلی پرداخت می کنند.

پوشش‌های فوق اصلی‌ترین پوشش‌های بیمه تکمیلی ایران هستند ولی بنابر درخواست شرکت‌ها پوشش‌های دیگری از جمله پوشش عینک و لنز طبی، سمعک، نازایی و غربالگری جنین، داروهای خاص و… می‌توانند به طرح شرکت‌ها اضافه گردد.

چه شرکت‌هایی می‌توانند از بیمه تکمیلی ایران استفاده کنند؟

شرکت بیمه ایران خدمات بیمه درمان تکمیلی سازمانی خود را صرفا به شرکت‌های بالای 50 نفر ارائه می‌کند. البته عدد 50 مجموع تعداد متقاضیان بیمه تکمیلی در شرکت به همراه افراد زیرمجموعه آن‌ها مانند همسر و فرزندان است.

از لیست تامین اجتماعی هر شرکت 70 درصد لیست باید متقاضی بیمه تکمیلی باشند و درغیر اینصورت نمی‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی بیمه ایران قرار گیرند. بنابراین برای یک شرکت با لیست تامین اجتماعی 30 نفره باید 21 نفر از پرسنل و 29 نفر از اعضای خانواده‌ ایشان تمایل به خرید بیمه درمان تکمیلی داشته باشند تا شرکت بتواند از خدمات بیمه درمان تکمیلی ایران استفاده نماید.

اگر تعداد متقاضیان بیمه تکمیلی در شرکت شما کمتر از 50 نفر است و یا کمتر از 70 درصد لیست تامین اجتماعی شما متقاضی بیمه تکمیلی باشند چه راهکاری وجود دارد؟ راهکار بیمه گروهی Hi Darman ویژه گروه‌های کوچک حتی زیر 20 نفر.

شرایط افراد تحت تکفل در بیمه تکمیلی ایران چیست؟

در قراردادهای بیمه تکمیلی شرکتی شما می‌توانید افرادی را به عنوان زیرمجموعه‌تان معرفی کرده و با پرداخت حق بیمه برای این افراد، آن‌ها را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دهید.

اما شرایط شرکت‌های بیمه مختلف درباره معرفی افراد زیرمجموعه متفاوت است. در بیمه تکمیلی ایران هر فرد می‌تواند همسر، فرزند (به جز فرزند پسر بالای 25 سال و فرزند دختر در صورت متاهل بودن و یا داشتن اشتغال به کار) و پدر و مادر خود را به عنوان فرد زیرمجموعه اعلام نماید. توجه داشته باشید که از افراد فوق تنها آن‌ها که بیمه پایه دارند می‌توانند به عنوان زیرمجموعه اعلام گردند و در صورت فقدان بیمه‌گر پایه، شخص نمی‌تواند به عنوان زیرمجموعه تحت پوشش بیمه تکمیلی ایران باشد.

همچنین در رابطه با فرزند پسر بین 20 تا 25 سال باید گواهی اشتغال به تحصیل به بیمه ارائه گردد و در صورت عدم اشتغال به تحصیل فرزند ذکور بالای 20 سال نمی‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی ایران قرار گیرند. فرزند ذکور محصل در رشته پزشکی تا سن زیر 26 سال می‌تواند تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار گیرد.

در رابطه با فرزند دختر نیز بالای 18 سال نیز ارائه صفحات اول و دوم شناسنامه جهت تشخیص عدم تاهل الزامی است.

نحوه استفاده از مراکز طرف قرارداد بیمه ایران چگونه است؟

شرکت بیمه ایران مراکز طرف قرارداد گسترده‌ای در سراسر کشور دارد که بیمه شدگان می‌توانند با اخذ معرفینامه، از این مراکز در سراسر کشور استفاده نمایند. سامانه درمان الکترونیک (سدا) این امکان را برای بیمه‌شدگان فراهم کرده که بتوانند با ارائه کارت ملی خود در مراکز طرف قرارداد به صورت آنلاین معرفینامه دریافت کرده و از خدمات استفاده نمایند. در مواردی که صدور معرفینامه نیاز به تایید پزشک معتمد بیمه ایران داشته باشد، بیمه شده می‌بایست 72 ساعت قبل از مراجعه به مرکز درمانی گواهی پزشک و کپی دفترچه تامین اجتماعی خود را به نمایندگی خود نزد بیمه ایران ارسال نموده تا فرم تاییدیه پزشک معتمد صادر گردد و سپس بیمه شده می‌بایست به همراه اصل این فرم به بیمارستان جهت تایید و صدور معرفینامه مراجعه نماید. برخی از مواردی که نیاز به تایید پزشک معتمد بیمه ایران دارند در زیر ذکر شده است:

-رفع عیوب انکساری چشم و عمل لیزیک و لازک

-سیتوپلاستی

-ابدومینوپلاستی

-ماموپلاستی

-فتق شکمی

-چاقی مفرط

-بلفاروپلاستی

-جراحی فک

-استرابیسم

-کورتاژ تخلیه ای

-جراحی ترمیمی اسکارهای قدیمی بدن

نحوه دریافت خسارت از بیمه ایران به چه صورت است؟

شرکت بیمه ایران در زمینه پرداخت خسارت نسبت به سایر شرکت‌های بیمه سخت‌گیری بیشتری دارد و مدارک جانبی زیادی را از عضوجهت دریافت خسارت مطالبه می‌کند که در ادامه به شرح آن می‌پردازیم.

برای ارسال هر سری از مدارک بیمه شده می‌بایست نامه اداری از شرکت ذی‌ربط با ثبت کد ملی فرد و بیمه شده اصلی را نیز ضمیمه نماید. همچنین بیمه شده اصلی و فرد زیر مجموعه که خسارت دارد، باید کپی صفحه اول دفترچه تامین اجتماعی خود را نیز به همراه مدارک ارسال نمایند که دو مورد فوق مدارکی هستند که عمده شرکت‌های بیمه از اعضای خود مطالبه نمی‌کنند و بار و هزینه اضافی بر عهده بیمه شدگان تحمیل می‌کند که به هیچ وجه مطلوب نیست.

ارائه اصل قبوض پرداختی ممهور به مهر مراکز درمانی برای دریافت هزینه‌های درمانی بیمه ایران الزامی است.

ارائه کپی خوانا و واضح از جواب‌های دریافتی مانند جواب آزمایش و ام آر آی الزامی است.

ارائه دستور پزشک معالج مبنی بر انجام اعمال پزشکی مربوطه الزامی است.

مهلت ارسال مدارک خسارت بیمه ایران چقدر است؟

یکی از نکات منفی در رابطه با بیمه تکمیلی ایران بازه مورد قبول شرکت بیمه برای ارسال مدارک خسارت بیمه‌شدگان می‌باشد. مطابق قوانین شرکت بیمه ایران هریک از مدارک خسارت نهایتا تا دو ماه از زمان انجام آن‌ها می‌بایست به بیمه جهت بررسی و پرداخت ارسال گردند که این بازه زمانی نسبت به شرکت‌های معتبر دیگر مانند بیمه آسماری ( بیمه SOS ) بسیار کمتر است. همچنین باتوجه به شرایط فعلی کرونا و دورکاری بسیاری از شرکت‌ها این مورد به یکی از معضلات بیمه‌شدگان بیمه ایران تبدیل شده است. زیرا این نگرانی وجود دارد که نتوانند مدارک خود را در بازه 2 ماهه به بیمه تحویل دهند که موجب‌ می‌شود این افراد قادر به دریافت خسارت خود از شرکت بیمه ایران نباشند و متضرر گردند.

0 0 رای ها
امتیاز دهی به مقاله
اشتراک در
اطلاع از
guest
0 پرسش و پاسخ
بازخورد (Feedback) های اینلاین
View all comments
0
سوالات خود را جهت پاسخگویی مطرح نمایید.x