شمیم سخنور 
بیمههای درمان یکی از انواع بیمههایی است که شرکتهای بیمه به مشتریان خود ارائه میکنند. برخی از شرکتهای بیمه این محصول را تنها به صورت گروهی و به شرکتها عرضه کرده و برخی دیگر نیز بیمههای درمان انفرادی و خانواده را نیز به فروش میرسانند. اصطلاحا بیمههای درمان با نام بیمه تکمیلی در بازار شناخته میگردد؛ چرا که به نوعی مکمل پوششهای بیمههای پایه مانند بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمانی و … در حوزه هزینههای درمانی اقشار جامعه است.
برای درک بهتر بیمههای درمان تکمیلی ابتدا لازم است واژهها و اصطلاحات تخصصی این حوزه را شناخت. در ادامه مهمترین تعاریف و اصطلاحات بیمههای درمان معرفی شده است.
واژهها و اصطلاحات بیمههای درمان تکمیلی
بیمه درمان تکمیلی نیز مانند هر رشته بیمه ای تعاریف و کلمات مخصوص به خود را دارد که البته ممکن است در بخش ها و متون مختلف معنا و برداشت های متفاوتی داشته باشند؛ اما در این جا تعابیری که در آیین نامه ۹۹ بیمه مرکزی، آخرین آیین نامه بیمه های درمان مصوب شورای عالی بیمه، به کار برده شده است معرفی می گردد. آیین نامه ۹۹ در دی ماه ۱۳۹۸ جایگزین آیین نامه قبلی بیمه های درمان یعنی آیین نامه شماره ۷۴ شد.
- بیمه گر: مؤسسه بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی ج.ا.ایران که مشخصات آن در بیمه نامه درج شده است.
- بیمه گر پایه: سازمان هایی از قبیل سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی و … که طبق قانون بیمه درمان همگانی و سایر قوانین و مقررات مربوط موظف به ارایه خدمات درمان پایه هستند.
- بیمه گذار: شخصی حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در بیمه نامه نوشته شده و متعهد به پرداخت حق بیمه و انجام سایر وظایف تعیین شده در بیمه نامه است.
- گروه بیمه شدگان: کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار به عنوان بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان.
- موضوع بیمه: جبران هزینه های پوشش های اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه نامه تعیین و در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.
- حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
- بیماری: وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد.
- حق بیمه: وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد.
- دوره انتظار: دوره ای است که از ابتدای پوشش بیمه ای بیمه شده تا مدت معینی ادامه دارد، جبران خسارت های درمانی که در این دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بیمه گر خارج است.
- خسارت ارزیابی شده: مبلغی که بر اساس شرایط بیمه نامه و اعمال تعرفه های تشخیصی– درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی تعیین میگردد.
- فرانشیز: سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت ارزیابی شده که میزان آن وفق مقررات این آیین نامه تعیین می شود.
- خسارت قابل پرداخت: مبلغی که بیمه گر پس از کسر فرانشیز از خسارت ارزیابی شده حداکثر تا سقف تعهدات بیمه نامه پرداخت مینماید.
- مدت بیمه: مدت بیمه معادل یک سال کامل شمسی است که آغاز و پایان آن با توافق طرفین در بیمه نامه درج می گردد.
پوشش های بیمه تکمیلی
حال که برخی از مهمترین اصطلاحات بیمه درمان تکمیلی معرفی شد، بهتر است بدانیم این بیمه چه پوشش هایی دارد و در واقع شرکت بیمه در صورت بروز بیماری و … چه مواردی را جبران می کند؟ در ادامه پرکاربردترین پوشش های بیمه تکمیلی توضیح داده شده است.
بستری و جراحی عمومی:
جبران هزینه های بستری، جراحی و Day care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
Day care: به اعمال جراحی اطلاق می شود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد. (و بیشتر از ۶ ساعت)
جراحی های تخصصی*:
جبران هزینه های شیمی درمانی، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.
* برخی از شرکت های بیمه قراردادهای بیمه درمان تکمیلی خود را همچنان بر اساس آیین نامه قبلی بیمه درمان یعنی آیین نامه شماره ۷۴ بیمه مرکزی منعقد می کنند و نه آیین نامه شماره ۹۹٫ این در حالی است که در آیین نامه جدید پوشش ها به نحوی تغییر کرده است که شرایط به نفع بیمه گذار یعنی مشتریان بیمه تکمیلی بهبود پیدا کرده است. به طور مثال عمدتا هزینه های شیمی درمانی در آیین نامه ۷۴ در سقف بستری عمومی قابل پرداخت بود و چون سقف این پوشش از سقف جراحی تخصصی کمتر است بنابراین بیمه شدگان سقف تعهد کمتری برای استفاده از مواردی مانند شیمی درمانی داشتند.
پاراکلینیکی ۱:
جبران هزینه انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هستهای (شامل اسکن هستهای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری
پاراکلینیکی ۲:
جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری وPFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری)
اعمال مجاز سرپایی:
جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
خدمات آزمایشگاهی:
جبران هزینه انواع خدمات آزمایشهای تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تستهای آلرژیک، جبران هزینه فیزیوتراپی (PT )، گفتار درمانی (ST)، کار درمانی (OT)
ویزیت و دارو:
جبران هزینههای ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمهگر اول*) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری
* برخی از شرکتهای بیمه در قراردادهای بیمه درمان تکمیلی خود هزینه دارو را صرفا مازاد بر سهم بیمهگر اول، یعنی تامین اجتماعی و … پرداخت میکنند. معنی این جمله این است که اگر دارویی تحت پوشش تامین اجتماعی نباشد، شرکت بیمه نیز برای بیمه تکمیلی هزینهای بابت آن دارو به بیمهشده پرداخت نخواهد کرد. با توجه به این که برخی از داروهای مجاز کشور تحت پوشش تامین اجتماعی نیستند، این موضوع برای انتخاب بیمه تکمیلی مناسب برای شرکتها حیاتی است.
دندانپزشکی:
جبران هزینههای بیمه تکمیلی دندانپزشکی شامل کشیدن، جرمگیری، بروساژ، ترمیم، پر کردن، درمان ریشه و روکش
* برخی از شرکتهای بیمه در قراردادهای بیمه درمان تکمیلی خود موارد دیگری همچون ارتودنسی، ایمپلنت و دندان مصنوعی را با افزایش حقبیمه تحت پوشش قرار میدهند.
عینک:
جبران هزینه عینک بیمه تکمیلی و لنز طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست
رفع عیوب انکساری چشم:
جبران هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر درجه نزدیکبینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد.
زایمان:
جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین
نازایی و ناباروری:
بران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط ، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF
تستهای غربالگری جنین:
جبران هزینه تستهای غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین
سمعک:
جبران هزینه مربوط به خرید سمعک
اوروتز:
هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمهگر مورد نیاز باشد.
تهیه اعضای طبیعی بدن:
جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن
البته لازم به ذکر است که لزوما در یک قرارداد بیمه تکمیلی شرکتی همه پوششهای فوق وجود ندارد. هر شرکت بر اساس نیازها و شرایط پرسنل خود میتواند برخی از پوششهای بالا را با سقف تعهد مورد نظر انتخاب نماید. کارشناسان های درمان این آمادگی را دارند که در طراحی پکیج بیمه تکمیلی شرکت شما مشاورههای لازم را ارائه و جهت استعلام حقبیمه طرح نهایی مدنظر شما از شرکتهای بیمه اقدام نمایند.
