مونا صادقی 
هزینه های پاراکلینیکی شامل چه مواردی می شود؟
هزینه‌های پاراکلینیکی از جمله متداول ترین هزینه‌های درمانی می باشند و موارد مختلفی از جمله انواع رادیو گرافی، سونوگرافی، اسکن، ام آر آی، آندوسکوپی، اکو، اپتومتری، پنتاکم و … را شامل می شوند. به تنوع زیاد خدمات درمانی پاراکلینیکی این نوع خدمات به چهار دسته پاراکلینیکی1، پاراکلینیکی2، پاراکلینیکی 3 و پاراکلینیکی 4 تقسیم بندی شده اند. اما معمولا وقتی صحبت از خدمات پزشکی پاراکلینیکی می شود منظور دو دسته پاراکلینیکی اول و دوم است. دسته های دیگر نام های اختصاصی و مشخص تری دارند. پاراکلینیکی 3 نام دیگر جراحی های سرپایی است و پاراکلینیکی 4 نیز نام دیگر خدمات تشخیصی و آزمایشگاهیست.
از آنجایی که در این مطلب قصد بررسی کامل پوشش هزینه های پراکلینیکی در بیمه تکمیلی را داریم به بررسی دسته های پاراکلینیکی 1 و 2 بسنده کرده و خدمات جراحی سرپایی و آزمایشگاهی را در مطالب دیگری بررسی خواهیم کرد. لازم به ذکر است دسته بندی پاراکلینیکی 5 نیز در بعضی موارد به چشم می خورد که شامل خدمات توانبخشی از جمله فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتاردرمانی می باشد.
از آنجایی که خدمات درمانی پاراکلینیکی متواترترین خدمات پزشکی محسوب میشوند بررسی اینکه آیا هزینه‌های مربوطه توسط بیمه تکمیلی پوشش داده می شود و یا خیر بسیار حائز اهمیت است. در ادامه مقاله به بررسی کامل این موضوع می پردازیم.
هزینه های پاراکلینیکی 1
دسته اول هزینه های پاراکلینیکی شامل خدمات زیر می باشد:
- انواع رادیوگرافی
- آنژیوگرافی عروق محیطی
- آنژیوگرافی چشم
- سونوگرافی
- ماموگرافی
- انواع اسکن
- ام آر آی
- پزشکی هسته ای (شامل اسکن هسته ای و درمان رادیوایزوتوپ)
- دانسیتومتری
آیا در بیمه تکمیلی هزینه های فوق که در دسته پاراکلینیکی گروه اول جای می گیرند پرداخت میشود؟ جواب این سوال در 99 درصد موارد بله است. دلیل اینکه نمیتوان با قطعیت تمام به این سوال پاسخ داد این است که قراردادهای مختلف بیمه تکمیلی شرایط متفاوتی دارند. پوشش پاراکلینیکی 1 در بیمه تکمیلی یکی از اصلی ترین و پایه ای ترین پوشش هاست و با احتمال بالایی در کلیه قراردادهای بیمه درمان تکمیلی این پوشش وجود دارد اما از آنجایی که در بیمه های تکمیلی گروهی و شرکتی معمولا درخواست پوشش ها از سمت مجموعه خریداری کننده (بیمه گذار) به شرکت بیمه (بیمه گر) اعلام میشود در برخی قراردادها ممکن است به درخواست بیمه گذار این پوشش استثنا شده باشد.
بنابراین برای اطمینان صد درصدی در مورد تحت پوشش بودن هزینه های پاراکلینیکیگروه اول در بیمه درمان خود می بایست به قرارداد یا بیمه نامه درمان خود مراجعه نموده و بررسی فرمایید که آیا پوشش پاراکلینیکی 1 در آن وجود دارد و یا خیر؟
اینکه پوشش پاراکلینیکی 1 در بیمه نامه شما باشد مهم است اما همانطور که گفته شد با توجه به اهمیت بالای این پوشش و استفاده فراوان آن با احتمال بالایی در همه قراردادها وجود دارد. اما نکته مهم این است که میزان سقف پاراکلینیکی در قرارداد شما چقدر است؟ سقف پوشش پاراکلینیکی در قرارداد شما تعیین میکند که شما حداکثر چه میزان دریافتی از بیمه تکمیلی در خصوص هزینه های این بخش خواهید داشت.
بدیهیست که شما نمی توانید بیشتز از سقف پوشش پارای تعیین شده در بیمه نامه از شرکت بیمه دریافت نمایید بنابراین اگر سقف پاراکلینیکی 1 شما در بیمه نامه تان دو میلیون تومان است یعنی حداکثر پرداختی شرکت بیمه به شما در مورد هزینه های سونوگرافی، رادیوگرافی و… 2 میلیون تومان خواهد بود.
هزینه‌های پاراکلینیکی 2 و بیمه تکمیلی
به طور کلی موارد زیر جرو خدمات پاراکلینیکی بخش دوم قرار می گیرند:
- هزینه انواع آندوسکوپی
- خدمات تشخیص قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی – انواع اکو کاردیوگرافی – انواع هولتر مانیتورینگ – تست ورزش – آنالیز پیس میکر – EECP – تیلت تست
- خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری PFT)
- خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)
- خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی
- هدایت عصبی (NCV-EMG)
- الکتروانسفالوگرافی (EEG)
- خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری – پریمتری – بیومتری و پنتاکم
- شنوایی سنجی (انواع ادیومتری)
خدمات پاراکلینیکی 2 نیز مانند گروه اول جزو خدمات اصلی بیمه تکمیلی بوده و معمولا با سقف پوشش مشابه پوشش پاراکلینیکی 1 در اکثر قراردادهای بیمه تکمیلی وجود دارد. اما بهتر است برای اطمینان از پوشش دهی هزینه های پاراکلینیکی گروه دوم و همچنین اطلاع از سقف آن به جدول تعهدات در بیمه نامه خود مراجعه نمایید. در صورتی که بیمه شما به صورت شرکی تهیه شده و مانند بیمه های انفرادی دسترسی به بیمه نامه خود ندارید می توانید به مسئول بیمه مجموعه خود مراجعه نموده و درخواست نمایید یک نسخه از جدول تعهدات قرارداد شرکت در اختیار شما قرار دهند.
در صورتی که تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستید مجبور به پرداخت کامل هزینه های پاراکلینیکی خود خواهید بود، شما میتوانید با تهیه بیمه تکمیلی مناسب هزینه های پاراکلینیکی خود را با استفاده از بیمه تکمیلی کاهش دهید جهت دریافت مشاوره در خصوص خرید بیمه تکمیلی شرکتی با ما در تماس باشید
بیمه تکمیلی چند درصد هزینه های پاراکلینیکی را جبران میکند؟
این سوالیست که اکثر بیمه شدگان بیمه تکمیلی با آن برخورد میکنند اما پاسخ به این سوال یک عدد یا درصد ثابت و مشخص نیست و برای پاسخ به این سوال باید به چند نکته توجه کنیم که در زیر به آن ها اشاره می شود:
- سقف پوشش پاراکلینیکی 1 و 2 در بیمه تکمیلی همانطور که گفته شد سقف شما در بیمه نامه حداکثر عددی است که بابت هزینه های پاراکلینیکی خود می توانید از بیمه دریافت نمایید
- تعرفه های وزارت بهداشت در خدمات پاراکلینیکی هرساله میزان تعرفه های درمانی مختلف توسط وزارت بهداشت تعیین و اعلام میگردد و کلیه بیمه ها بر مبنای این تعرفه ها جبران هزینه می نمایند
- فرانشیز بیمه تکمیلی در کلیه قراردادهای بیمه تکمیلی درصد فرانشیز پوشش ها معین شده که تعیین کننده سهم بیمه شده از هزینه های خود می باشد. به طور مثال اگر فرانشیز 10 درصد باشد شما به میزان 90% تعرفه وزارت بهداشت خدمت درمانی جبران هزینه خواهید داشت
بگذارید توضیحات بالارا با یک مثال شفاف تر نماییم. فرض کنید شما برای انجام سونوگرافی به یک مرکز درمانی مراجعه میکنید و مرکز از شما 1 میلیون تومان بابت انجام سونوگرافی دریافت نماید. سپس شما مدارک سونوگرافی شامل قبض، جواب و دستور پزشک را جهت دریافت هزینه از بیمه تکمیلی به شرکت بیمه تحویل نمایید. همچنین فرض کنیم سقف پوشش پاراکلینیکی 1 در قرارداد شما 2 میلیون تومان باشد. آیا چون سقف شما بیشتر از هزینه سونوگرافی شماست بیمه کل مبلغ 1 میلیونی که شما بابت سونوگرافی پرداخت کردید را به شما برمیگرداند؟ خیر.
کارشناس بیمه با دیدن هزینه شما تعرفه سونوی انجام شده را چک می کند. فرض کنیم تعرفه تعیین شده توسط وزارت بهداشت برای سونوگرافی انجام شده 800 هزارتومان باشد. پس در ابتدا کارشناس برای شما از 1 میلیون پرداختی، مبلغ 800 هزار تومان در نظر میگیرد اما این تنها کسورات مدرک شما نیست. اکنون مرحله کسر فرانشیز یعنی سهم شما از هزینه هایتان است. فرض کنیم فرانشیز در قرارداد بیمه شما 10% باشد. در این صورت کارشناس 10% از 800 هزار تومان را از آن کسر کرده و سپس مبلغ 720 هزار تومان را برای شما واریز می نماید. در این مثال ساده دیدیم که بیمه شده از 1 میلیون پرداختی 720 هزار تومان دریافت کرد یعنی 72 درصد از مبلغی که هزینه کرده بود. حال فرض کنید مرکز درمانی به جای 1 میلیون تومان، 2 میلیون تومان از این شخص دریافت میکرد آیا میزان پوشش هزینه پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی تفاوتی میکرد و بیمه مبلغ بالاتری به حساب ایشان واریز میکرد؟ خیر بیمه دقیقا همان مبلغ 720 هزار تومان را برای شخص واریز میکرد و در این سناریو 36 درصد از هزینه های پاراکلینیکی توسط بیمه تکمیلی جبران می شد.
بهترین راهکار استفاده از بیمه تکمیلی برای جبران هزینه های پاراکلینیکی
مثال بخش قبل ممکن است کمی شما را نگران کرده و این دغدغه را برای شما ایجاد کند که تعرفه آزاد مراکز و اختلاف آن با تعرفه های وزارت بهداشت که مبنای همه بیمه های درمان تکمیلی در جبران هزینه های درمانی از جمله پاراکلینیکی است منجر به کم شدن کمک و پوشش بیمه تکمیلی در جبران هزینه های پاراکلینیکی شود. هرچند این دغدغه تاحدی وجود دارد اما خوشبختانه راهکار ساده ای برای حل کامل این مورد وجود دارد.
در حالت مطلوب بیمه شده فقط می بایست به میزان درصد فرانشیز از هزینه های پاراکنیکی خود را برعهده داشته باشد و مابقی آن می بایست توسط بیمه تکمیلی جبران شود اما چگونه این اتفاق می افتد؟
با استفاده از مراکزی که خدمات پاراکلینیکی ارائه می کنند و طرف قرارداد بیمه تکمیلی شما هستند
با مراجعه به مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود و دریافت معرفینامه شما فقط به اندازه درصد فرانشیز را به مرکز پرداخت نموده و مابقی آن از سقف پوشش پاراکلینیکی بیمه شما کسر میگردد.
خبر خوب دیگر اینکه اگر مرکز درمانی طرف قرارداد بیمه پایه شما نیز باشد (مثلا بیمه تامین اجتماعی) در این صورت حتی نیازی به پرداخت درصد فرانشیز نیز نبوده و پرداختی شما برای هزینه پاراکلینیکی صفر بوده و این هزینه به طور کامل توسط بیمه جبران شده است.
خرید بیمه تکمیلی با پوشش هزینه های پاراکلینیکی
داشتن بیمه تکمیلی خوب در جبران هزینه های درمانی از جمله هزینه های پاراکلینیکی بسیار مفید است. با توجه به اینکه تقریبا همه افراد به دریافت خدمات پاراکلینیکی مختلف از جمله رادیوگرافی، سونوگرافی، ام آر آی، اکو و … نیازمندند و همچنین هزینه آزاد (بدون بیمه تکمیلی) خدمات پاراکلینیکی واقعا بالاست بهتر است همه افراد از پوشش بیمه تکمیلی برخوردار باشند. چراکه خدای ناکرده در صورت بروز بیماری، نیاز به هزینه های گزاف پاراکلینیکی جهت تشخیص و شناخت کامل بیماری و ابعاد آن می باشد.
شما می توانید جهت مشاوره و خرید بیمه تکمیلی شرکتی با پوشش های کامل با کارشناسان های درمان در ارتباط باشید.
