فرانشیز بیمه تکمیلی چیست؟

فهرست

شاید شما هم کلمه فرانشیز رو در محاورات روزمره با همکاران، دوستان و یا اعضای خانواده شنیده باشید. به احتمال زیاد کلمه فرانشیز را زمانی شنیدید که چند نفردرحال گفتگو در رابطه با موضوع بیمه و به خصوص بیمه‌های درمان بوده‌اند.

اگر می‌خواهید معنی و مفهوم فرانشیز را به طورکامل متوجه شوید و دلیل کسورات بیمه تکمیلی خود را دقیق‌تر بررسی کرده و از صحت محاسبات آن اطمینان یابید در این مقاله با ما همراه باشید. در این مقاله به شما توضیح می‌دهیم که چرا وقتی مدارک خسارت خود را جهت پرداخت به بیمه تحویل می‌دهید، در برخی موارد مبلغی کمتر از پرداختی‌تان دریافت می‌نمایید و یا اینکه چرا وقتی با معرفینامه به مراکز درمانی مراجعه می‌کنید باز هم مراکز مبلغی را جداگانه از شما دریافت می‌نمایند. یکی از دلایل این موضوع فرانشیز بیمه است. پس با های درمان همراه باشید تا بر فرانشیز بیمه تکمیلی تسلط یابید.

فرانشیز به چه معناست؟

فرانشیز در بیمه در واقع آن بخشی از خسارت است که پرداخت آن برعهده بیمه شده می‌باشد. فرانشیز که معمولا به صورت درصد بیان می‌شود بخشی از هزینه‌های خسارت است که شرکت بیمه آن را پرداخت نمی‌کند و در واقع سهم بیمه شده از مبلغ خسارت است. درصد فرانشیز معمولا بین 10 تا 30 درصد بوده و عدد دقیق آن در قرارداد بین شرکت بیمه و بیمه‌گذار آورده می‌شود. به طور مثال اگر در قرارداد بیمه تکمیلی شرکتی شما فرانشیز 10 درصد باشد به این معناست که اگر شما 1.000.000 ریال در یک آزمایشگاه برای انجام آزمایش هزینه کرده باشید و سپس مدارک مربوطه را جهت پرداخت خسارت به نماینده بیمه تکمیلی خود تحویل نمایید. بیمه مبلغ 900.000 ریال آن را پرداخت نموده و 100.000 ریال آن به عنوان فرانشیز بر عهده شما می‌باشد. طبیعتا هرچه درصد فرانشیز پایین‌ترباشد سهم پرداختی شرکت بیمه بیشتر خواهد بود و این از نظر بیمه‌شدگان مطلوب‌تر است.

در قراردادهای بیمه درمان تکمیلی شرکتی پوشش‌های مختلفی وجود دارد مانند بستری، جراحی تخصصی، دندانپزشکی و… که هرکدام از این پوشش‌ها فرانشیز مربوط به خود را دارد که در غالب قراردادهای بیمه تکمیلی فرانشیز همه پوشش‌ها یکسان است.

در بعضی از قراردادها فرانشیز پوشش‌های پایه مانند بستری، پاراکلینیکی و آزمایشگاهی کمتر از فرانشیز پوشش‌های اضافی مانند ویزیت دارو و دندانپزشکی می‌باشد. دلیل این موضوع پر ریسک بودن پوشش‌های اضافی است.

فرانشیز یک ابزار کنترلی برای نرخ طرح‌های بیمه درمان تکمیلی نیز می‌باشد به طوری که شرکت‌های بیمه برای تعدیل نرخ پوشش‌های پرریسک فرانشیز مربوطه را بالاتر می‌برند تا از این طریق بتوانند نرخ پایین‌تری را به بیمه‌گذار ارائه نمایند.

فرانشیز بیمه تکمیلی چقدر است؟

همانطور که در بخش قبل توضیح داده شد فرانشیز معمولا به صورت درصد بیان می‌شود. فرانشیز بیمه تکمیلی به صورت کلی عدد مشخصی ندارد و کاملا به توافقات بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار بستگی دارد.

درصد فرانشیز در قرارداد بیمه درمان تکمیلی ذکر می‌شود و در صورتی که هر پوشش (بستری، آزمایشگاهی، دندانپزشکی و…) فرانشیزهای غیر یکسانی داشته باشند توضیحات کامل آن در جدول تعهدات موجود در قرارداد آورده می‌شود. بنابراین برای اطلاع از میزان فرانشیز بیمه تکمیلی شرکتی خود می‌بایست به قرارداد خود مراجعه فرمایید و یا درصورت عدم دسترسی با نماینده بیمه تکمیلی خود مرتبط شوید.

آیا امکان حذف فرانشیز در بیمه تکمیلی وجود دارد؟

در بعضی قراردادها (معمولا با تعداد بالا) به درخواست بیمه‌گذار فرانشیز حذف می‌گردد. حذف فرانشیز به معنی فرانشیز 0 درصد می‌باشد. در قراردادهای بدون فرانشیز شرکت بیمه کسوراتی بابت فرانشیز در پرداخت خسارات لحاظ نخواهد کرد. شرکت بیمه برای حذف فرانشیز مبلغ حق بیمه را بالا خواهد برد و افراد در قراردادهای بدون فرانشیز حق بیمه‌های بالاتری را نسبت به قراردادهای با فرانشیز پرداخت می‌نمایند. اما آیا این بدان معنی است که در چنین قراردادهایی بیمه‌شدگان کل مبلغ پرداختی بابت هزینه‌های درمانی خود را از شرکت بیمه دریافت خواهند کرد؟

خیر، اگرچه یکی از مهم‌ترین آیتم‌های کسورات بیمه درمان تکمیلی مربوط به فرانشیز است اما تنها دلیل این کسورات نبوده که در بخش بعدی به بررسی سایر عوامل خواهیم پرداخت.

آیا کسورات بیمه تکمیلی فقط شامل فرانشیز است؟

درهنگام محاسبه پرونده‌های خسارت توسط واحدهای پرداخت خسارت شرکت‌های بیمه، چند مورد به عنوان کسورات در نظرگرفته می‌شود. بعد از کسر این موارد از مبلغ پرداختی بیمه شده، شرکت بیمه به عددی می‌رسد که می‌بایست به عنوان پرداختی به بیمه شده بازگرداند. دراینجاست که فرانشیز درنظر گرفته می‌شود و به طورمثال اگر 30 درصد فرانشیز در قرارداد لحاظ شده حالا 30 درصد از این مبلغ محاسبه شده کسر و مابقی به بیمه شده پرداخت می‌گردد.

پس در واقع فرانشیز آخرین مرحله در اعمال کسورات هر پرونده خسارت در بیمه تکمیلی بوده و قبل از آن کسورات دیگری نیز وجود دارند که به بررسی آن‌ها می‌پردازیم.

موارد خارج از تعهد بیمه تکمیلی

در مورد هریک از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی برخی هزینه‎‌ها خارج از تعهدات شرکت‌های بیمه می‌باشند. به طور مثال در موارد بستری و جراحی به بیمار لباس‌های مخصوص داده می‌شود که خارج از تعهدات بیمه تکمیلی است زیرا این مورد جنبه درمانی ندارد. همچنین در بیمارستان موارد و لوازم بهداشتی استفاده می‌گردد که در تعهد بیمه نیست و بنابراین پرداخت این هزینه‌ها برعهده بیمار بوده و کارشناس خسارت بیمه تکمیلی این اقلام هزینه‌ای را در هنگام محاسبه از مبلغ کل کسر می‌نماید. به عنوان مثالی دیگر می‌توان به پوشش ویزیت و دارو اشاره کرد در این پوشش کلیه داروهای مکمل و اقلام آرایشی و بهداشتی و زیبایی خارج از تعهدات بیمه تکمیلی می‌باشند و شرکت بیمه پرداختی بابت این موارد انجام نخواهد داد.

لازم به ذکر است که کلیه موارد خارج از تعهد بیمه تکمیلی توسط وزارت بهداشت و بیمه مرکزی تعیین و به شرکت‌های بیمه اعلام می‌گردد و شرکت‌ها در این زمینه سلیقه‌ای رفتار نمی‌نمایند. البته برخی از موارد با موافقت بیمه‌گر و افزایش حق‌بیمه قابل ارائه به بیمه‌گذار خواهد بود.

تعرفه‌های وزارت بهداشت

شاید یه این موضوع دقت کرده باشید که در مورد هریک از اقدامات درمانی پزشک‌ها و مراکز مختلف بعضا هزینه‌های متفاوتی را به بیمار اعلام می‌نمایند. به عنوان مثال در مورد پر کردن تک سطحی یک دندان، یک پزشک مبلغ 4.000.000 ریال را از شما درخواست می‌کند و پزشک دیگری برای همان کار از شما مبلغ 7.000.000 را درخواست می‌کند. دلیل این تفاوت چیست؟ آیا مرجعی برای تعیین هزینه واقعی هر کار درمانی وجود دارد؟ بله، تعرفه کلیه کارهای درمانی که در تعهد بیمه‌های تکمیلی است توسط وزارت بهداشت تعیین و هر ساله به روز رسانی می‌گردد. کلیه این تعرفه‌ها درکتابچه‌ای در اختیار شرکت‌های بیمه دارای مجوز بیمه مرکزی قرار می‌گیرد. در این کتابچه کلیه موارد پزشکی تحت تعهد بیمه کدگذاری شده و با استعلام هر کد تعرفه قابل پرداخت بیمه تکمیلی نمایش داده می‌شود. طبیعتا وقتی پزشک مبلغی بالاتر از تعرفه وزارت بهداشت از بیمار دریافت می‌نماید، مابه التفاوت مبلغ پرداختی و تعرفه وزارت بهداشت به عنوان کسورات در نظرگرفته می‌شود.

فرانشیز بیمه SOS چقدر است؟

در بیمه تکمیلی sos که توسط شرکت بیمه آسماری ارائه می‌شود فرانشیز قرارداد بیمه تکمیلی بسته به نوع قرارداد متغیر است.

در طرح‌های بیمه درمان تکمیلی استارتاپی برای شرکت‌های زیر 50 نفر میزان فرانشیز پوشش‌های پایه مانند بستری، جراحی‌های تخصصی، پاراکلینیکی و… 10% است و همچنین در مورد پوشش‌های اضافی که شامل پوشش ویزیت دارو و دندانپزشکی بوده، فرانشیز 30% است.

در طرح‌های بیمه تکمیلی سازمانی که به گروه‌های بزرگتر ارائه می‌شود این فرانشیزها قابل تغییر بوده و می‌توان آن‌ها را کاهش و حتی حذف نمود. برای دریافت مشاوره رایگان در مورد بیمه تکمیلی آسماری با خدمات کامل SOS به لینک زیر مراجعه نمایید.

0 0 رای ها
امتیاز دهی به مقاله
اشتراک در
اطلاع از
guest
0 پرسش و پاسخ
بازخورد (Feedback) های اینلاین
View all comments
0
سوالات خود را جهت پاسخگویی مطرح نمایید.x