دوره انتظار بیمه تکمیلی

دوره انتظار بیمه تکمیلی چیست؟

فهرست

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی به مدت زمانی گفته می‌شود که طی آن بیمه نسبت به پرداخت خسارت برخی پوشش‌ها تعهدی ندارد. در واقع بازه زمانی که فرد باید منتظر بماند تا برخی از پوشش‌های موجود در قرارداد بیمه درمان تکمیلی وی فعال گردد را دوره انتظار بیمه می‌نامند. دلیل تعریف مفهوم دوره انتظار در قراردادهای بیمه تکمیلی تعدیل ریسک شرکت‌های بیمه است. اعمال دوره انتظار در مورد برخی پوشش‌های بیمه تکمیلی موجب می‌شود تا افراد صرفا در مواقع نیاز به دریافت هزینه‌های قطعی شده به فکر خرید بیمه تکمیلی نباشند. این مورد از این جهت نامطلوب است که ضریب خسارت بیمه‌شدگان (نسبت مبالغ دریافتی از بیمه به مبالغ پرداختی به بیمه) را بالا برده و موجب می‌شود شرکت‌های بیمه نتوانند خدمات بیمه تکمیلی را با قیمت‌های معقول به شرکت‌ها و افراد ارائه نمایند که درخلاف جهت مهم‌ترین ماموریت شرکت‌های بیمه در حوزه درمان یعنی افزایش سطح سلامت جامعه است.

دوره انتظار در مورد همه پوشش‌ها اعمال نمی‌شود بلکه در مورد برخی پوشش‌های پر هزینه و پر ریسک مانند پوشش بستری بیمه تکمیلی و همچنین پوشش زایمان بیمه درمان تکمیلی اعمال می‌گردد. بنابراین طی دوره انتظار فرد می‌تواند از امکانات بیمه تکمیلی خود استفاده کند اما این استفاده در مورد برخی پوشش‌ها محدود است.

مدت زمان دوره انتظار بیمه تکمیلی چقدر است؟

طول دوره انتظار بسته به نوع قرارداد بیمه تکمیلی متفاوت است. در قراردادهای بیمه تکمیلی انفرادی دوره انتظار با قراردادهای بیمه تکمیلی گروهی و شرکتی فرق دارد. در بین قراردادهای بیمه تکمیلی شرکتی نیز بسته به تعداد بیمه شدگان دوره انتظارهای متفاوتی در قراردادهای بیمه تکمیلی اعمال می‌شود. در ادامه به توضیح طول دوره انتظار در انواع مختلف قراردادهای بیمه تکمیلی می‌پردازیم.

دوره انتظار در بیمه تکمیلی انفرادی

در طرح‌های بیمه تکمیلی انفرادی که برخی از شرکت‌های بیمه مانند بیمه سامان و بیمه تعاون ارائه می‌کنند به برخی پوشش‌ها مانند پوشش‌های پاراکلینیکی و زایمان دوره انتظار تعلق می‌گیرد. همچنین در بیمه‌های تکمیلی انفرادی کلیه بیماری‌هایی که منشا آن‌ها قبل از صدور بیمه‌نامه بیمه درمان تکمیلی وجود داشته تحت پوشش بیمه قرار نمی‌گیرد.

دوره انتظار بیمه تکمیلی سامان چقدر است؟

در بیمه تکمیلی سامان بیماری‌های مزمن مانند استرابیسم، پولیپ، انحراف بینی و کاتاراکت مشمول 3 ماه دوره انتظار می‌باشند.

بیماری‌هایی مانند جراحی سینوس، لوزه، جراحی آنژیوپلاستی قلب، جراحی قلب باز، نارسایی های مزمن کلیه نیز مشمول 3 ماه دوره انتظار هستند.

جراحی‌هایی مانند دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل، میومکتومی و هیسترکتومی، سیستوسل، رکتوسل، آنتروسل نیز در بیمه تکمیلی انفرادی سامان 3 ماه دوره انتظار دارند.

پوشش زایمان در بیمه تکمیلی انفرادی سامان مشمول 9 ماه دوره انتظار است. به این معنی که هزینه زایمان‌هایی که در بازه 9 ماه از شروع قرارداد بیمه تکمیلی انفرادی رخ می‌دهند در تعهد بیمه سامان نخواهد بود.

در بیمه تکمیلی انفرادی سامان علاوه بر موارد فوق برای سایر پوشش‌های بیمه تکمیلی دوره انتظار لحاظ نمی‌گردد. در صورت وقوع موارد اورژانسی مانند تصادف، خونریزی شدید و … نیز دوره انتظار در بیمه تکمیلی لحاظ نمی‌گردد اما تشخیص اینگونه موارد و حذف دوره انتظار صرفا توسط پزشک معتمد بیمه سامان صورت خواهد گرفت.

دوره انتظار بیمه تکمیلی تعاون چقدر است؟

در بیمه تکمیلی تعاون پوشش‌های پاراکلینیکی و زایمان مشمول دوره انتظار می‌گردد. دوره انتظار پوشش زایمان بیمه تکمیلی تعاون 9 ماه بوده و دوره انتظار پوشش‌های پاراکلینیکی در این نوع بیمه تکمیلی 3 ماه است.

همچنین در بیمه تکمیلی تعاون برخی موارد همچون بیماری‌های از قبل موجود خارج ازتعهد بیمه‌گر اعلام شده که درذیل به آن‌ها اشاره شده است:

  • کلیه بیماری هایی که منشاء آن قبل از صدور بیمه نامه باشد .
  • سیل، زلزله، رانش زمین
  • جنگ، شورش، بلوا
  • فعل و انفعالات هسته‌ای و …
  • هزینه‌های چک‌آپ
  • هزینه‌های عیوب مادرزادی
  • هزینه‌های عقیم‌سازی
  • اعمال جراحی زیبایی ، جراحی برداشتن چربیهای شکم، جراحی چاقی مفرط، ماستوپلاستی

لازم به ذکر است که دوره انتظار بیمه‌های تکمیلی انفرادی فقط در سال اول اعمال می‌گردند و اگر بیمه‌شدگان قرارداد بیمه تکمیلی انفرادی خود را بدون فاصله تمدید و یا به بیمه‌گری دیگر منتقل نمایند دیگر مشمول دوره انتظار نخواهند بود. اگر بین دو قرارداد بیمه تکمیلی بیش از 1 ماه فاصله وجود داشته باشد، دوره انتظار مجددا در قرارداد دوم نیز لحاظ خواهدشد.

دوره انتظار بیمه تکمیلی شرکتی چقدر است؟

در بیمه‌های تکمیلی گروهی ارائه شده توسط شرکت‌ها مانند بیمه SOS یا همان بیمه آسماری (که به دلیل ارائه خدمات آن توسط شرکت مادر، بیمه SOS نامیده می‌شود)، بیمه تکمیلی البرز ، بیمه ایران، کارآفرین و … نیز دوره انتظار برای برخی پوشش‌ها اعمال می‌گردد. در قرارداد‌های بیمه تکمیلی گروهی دوره انتظار معمولا به دو پوشش بستری و زایمان تعلق می‌گیرد. طول دوره انتظار در بیمه تکمیلی شرکتی بسته به سایز شرکت متفاوت است.

شرکت‌های با تعداد بیمه‌شده کمتر از 250 نفر: در این نوع شرکت‌ها طول دوره انتظار پوشش زایمان 9 ماه و طول دوره انتظار پوشش بستری 3 ماه است.

شرکت‌های با تعداد بیمه شده بین 250 تا 1000 نفر: در این نوع سازمان‌ها طول دوره انتظار پوشش زایمان 6 ماه و طول دوره انتظار پوشش بستری 3 ماه خواهد بود.

شرکت‌های با تعداد بیمه شده بیش از 1000 نفر: در مورد قرارداد بیمه تکمیلی سازمان‌های بزرگ با سایز جامعه بیمه‌شدگان بیش از 1000 نفر کلیه پوشش‌ها فاقد دوره انتظار بوده و کلیه افراد می‌توانند از ابتدای قرارداد از همه پوشش‌های بیمه تکمیلی سازمانی خود بدون محدودیت استفاده نمایند.

چه افرادی مشمول دوره انتظار بیمه تکمیلی می‌شوند؟

کلیه افرادی که برای اولین بار اقدام به تهیه بیمه تکمیلی انفرادی و یا گروهی می‌نمایند مشمول دوره انتظار می‌گردند. چنانچه فرد بعد از سال اول، بیمه تکمیلی شرکتی و یا انفرادی خود را با همان بیمه‌گر و یا بیمه‌گر دیگری ادامه دهد دیگر مشمول دوره انتظار نخواهد بود و قرارداد بعدی او معاف از دوره انتظار است. در قراردادهای بیمه تکمیلی شرکتی برای افرادی که در سال قبل تحت پوشش بیمه تکمیلی بوده‌اند دوره اتنظار لحاظ نمی‌گردد ولی برای بخشی از پرسنل شرکت که قبل از قرارداد جدید تحت پوشش بیمه تکمیلی انفرادی و یا گروهی نبوده و یا از تاریخ اتمام قرارداد بیمه تکمیلی قبلی آن‌ها بیش از 1 ماه می‌گذرد دوره انتظار درنظر گرفته خواهد شد.

دوره انتظار برای افرادی که سال قبل تحت پوشش بیمه تکمیلی بوده اند حذف می شود.

دوره انتظار بیمه تکمیلی SOS

در بیمه تکمیلی گروهی یا شرکتی SOS که بیمه‌گر آن شرکت بیمه آسماری بوده و خدمات درمانی آن از طریق شرکت SOS یا کمک رسان ایران ارائه می‌گردد نیز در برخی موارد دوره انتظار وجود دارد. در صورتی که یک گروه (شرکت، استارتاپ و یا سازمان) برای اولین بار اقدام به دریافت بیمه تکمیلی نماید، کلیه افرادی که در بازه زمانی 1 ماه قبل از شروع بیمه تکمیلی sos بیمه تکمیلی فعال داشته باشند معاف از دوره انتظار خواهند بود و می‌توانند از روز اول قرارداد بیمه تکمیلی آسماری (SOS) خود اقدام به استفاده از کلیه پوشش‌ها بدون محدودیت نمایند.

طبیعتا آن بخش از سازمان که قبلا تحت پوشش بیمه تکمیلی نبوده و یا از اتمام آخرین قرارداد بیمه تکمیلی انفرادی یا گروهی آن‌ها بیش از 1 ماه می‌گذرد مشمول دوره انتظار پوشش‌های بستری و زایمان خواهند شد. طول دوره انتظار گروه‌های بین 15 تا 250 نفر در مورد پوشش زایمان 9 ماه و در مورد پوشش بستری 3 ماه است. در گروه‌های بین 250 تا 1000 نفر طول دوره انتظار زایمان 6 ماه و دوره انتظار بستری 3 ماه می‌باشد. در گروه‌های بالای 1000 نفر نیز دوره انتظار برای گروه لحاظ نمی‌گردد.

مواردی که در مورد دوره انتظار بیمه SOS در بالا ذکر شد همگی مطابق با آیین نامه 74 بیمه مرکزی، آیین‌نامه بیمه‌های درمان، است. در آیین نامه 99 که آیین‌نامه جدید بیمه‌های درمان است، قوانین دوره انتظار از سمت بیمه مرکزی تغییر کرده و سخت‌گیرانه‌تر شده است. به طوری که مطابق آیین نامه 99 بیمه مرکزی دوره انتظار پوشش زایمان در بیمه تکمیلی شرکتی  فارغ از تعداد بیمه‌شدگان شرکت 9 ماه می‌باشد. اما لازم به ذکر است که هریک از شرکت‌های بیمه مطابق با سیاست‌های فروش و مدیریت ریسک خود می‌توانند دوره انتظارهای متفاوتی را در قراردادهای بیمه تکمیلی گروهی خود اعمال نمایند.

در صورتی که در خصوص دوره انتظار بیمه تکمیلی نکته یا ابهامی دارید می توانید در قسمت پایین صفحه سوال خود را مطرح کرده تا کارشناسان های درمان به آن پاسخ دهند. همچنین اگر از دوره انتظار بیمه های تکمیلی خاطره ای دارید نیز با ما به اشتراک بگذارید.

4.5 2 رای ها
امتیاز دهی به مقاله
اشتراک در
اطلاع از
guest
7 پرسش و پاسخ
بازخورد (Feedback) های اینلاین
View all comments
علی
علی
4 ماه قبل

سلام تشکر بابت مطلبتون

فیروز
فیروز
29 روز قبل

با سلام و خسته نباشید.
آیا دوره انتظار زایمان برای استفاده از بیمه تکمیلی دقیقا ۹ ماه می باشد یا اینکه چند روز عقب یا جلو اشکالی ندارد؟

Reza
Reza
27 روز قبل

سلام درصورتی که بیمه تکمیلی سال قبل ما دانا بوده و اللن به البرز تغییر پیدا کرده بازم شامل دوره انتظار میشه؟بینه رانندگان

میثم
میثم
25 روز قبل

سلام وقت شما بخیر
پدر بنده میخواد عمل آب سیاه چشم انجام بده و تاریخ ثبت نامشان در بیمه تکمیلی ۱.۵.۱۴۰۰ است حالا ما به بیمه تکمیلی(آسا) مراجعه کردیم ، گفتن تا تاریخ ۵.۸.۱۴۰۰ شامل دوره انتظار است و در صورت عمل آب سیاه تا قبل این تاریخ هیچ مبلغی پس داده نخواهد شد . راهکاری دارید پیشنهاد کنید.باتشکر

7
0
سوالات خود را جهت پاسخگویی مطرح نمایید.x