مدارک لازم برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی

فهرست موضوعات مورد بررسی

برای دریافت هزینه های دندانپزشکی از بیمه تکمیلی چه مدارکی لازم داریم؟

اگر برای دریافت خدمات دندانپزشکی به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه مراجعه نمایید می بایست هزینه های مربوطه را پرداخت کرده و سپس مدارک دندانپزشکی لازم را به بیمه تکمیلی جهت پرداخت خسارت تحویل نمایید. کارهای دندانپزشکی شامل جرم گیری، ترمیم، عصب کشی، روکش، ایمپلنت، ارتودنسی و… می باشند که برای هرکدام از این موارد می بایست مدارک بخصوصی را برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی آماده و تحویل نمایید. در جدول زیر لیست مدارک لازم مربوط به انواع درمان های دندانی برای گرفتن هزینه آن از بیمه تکمیلی آورده شده است.

ردیفهزینه دندانپزشکیمدارک لازم برای بیمه تکمیلی
1عکس برداری OPGاصل دستور پزشک و اصل فاکتور پرداختی ممهور به مهر مرکز تصویربرداری
2جرم گیری و بروساژاصل گواهی دندانپزشک عمومی و یا متخصص مبنی بر انجام جرم گیری با ذکر مبلغ دارای مهر و تاریخ انجام
3ترمیم و پرکردن دندان هااصل فاکتور دندانپزشکی به همراه شرح ترمیم های انجام شده ممهور به مهر دندانپزشک و یا کلینیک دندانپزشکی. درصورت پر کردن بیش از 2 دندان ارائه عکس قبل و بعد از ترمیم الزامی است.
4عصب کشی و روکش دنداناصل عکس قبل و بعد از درمان به همراه اصل فاکتور و شرح عصب کشی و روکش ممهور به مهر پزشک عمومی و یا متخصص دندان.
5ایمپلنت و روکش ایمپلنتعکس قبل از انجام ایمپلنت و یا روکش به همراه عکس بعد از درمان به همراه اصل گواهی پزشک دارای مبلغ و مهر با ذکر درمان های انجام شده.
6ارتودنسیاصل فاکتور دوره ای به همراه شرح و مدت درمان دارای مهر و تاریخ جلسات و هزینه هر جلسه به همراه عکس opg ابتدا و انتهای دوره 
7دست دندان مصنوعیاصل فاکتور پرداختی بابت خرید دست دندان یک یا هر دو فک (پروتز متحرک)به همراه اصل دستور پزشک مبنی بر نیاز فرد به دندان مصنوعی
8جراحی لثهعکس های قبل و بعد از درمان به همراه دستورات پزشک و شرح خدمات انجام شده
9کشیدن دندانبرای کشیدن یک یا دو دندان به صورت معمولی صرفا ارائه اصل گواهی پزشک به همراه قیمت کفایت می کند.اما برای کشیدن بیش از دو دندان و یا کشیدن های همراه با جراحی ارسال عکس قبل و بعد از درمان لازم است.

چرا برای دریافت هزینه های دندانپزشکی از بیمه عکس قبل و بعد لازم است؟

کارشناسان پرداخت خسارت شرکت‌های بیمه معمولا برای پرداخت خسارت های دندانپزشکی بیمه تکمیلی معمولا نیاز به عکس قبل و بعد دارند. بدین وسیله آن ها میتوانند درمان های انجام شده روی دندان ها را تشخیص داده و مطابق با تعرفه های مشخص شدهدر سندیکای بیمه گران خسارت دندانپزشکی مربوطه را به بیمه شده پرداخت نمایند. هرچند در همه موارد نیازی به ارسال عکس قبل وبعد از درمان نیست اما به طورمعمول برای جلوگیری از تقلب و کنترل ریسک شرکت های بیمه ارسال اصل عکس های دندانپزشکی برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی لازم است.

آیا ارسال عکس دندانپزشکی برای کودکان نیز لازم است؟

معمولا برای کودکان کمتر از 5 سال به دلیل تاثیر منفی اشعه تصویربرداری و احتمال عدم همکاری کودک نیازی به عکس opg نمی باشد.اما در موارد خاص در صورتی که هزینه های درمانی کودک بیش از حد متعارف باشد ممکن است برای پرداخت هزینه دندانپزشکی از طرف بیمه، معاینه توسط پزشک معتمد بیمه الزامی گردد.

مدارک مورد نیاز برای دریافت هزینه های دارو از بیمه درمان تکمیلی

چنانچه در قرارداد بیمه تکمیلی شما پوشش ویزیت و دارو موجود است شما میتوانید در صورت نیاز به دارو و یا مراجعه به پزشک هزینه ویزیت های پزشک و دارو های تجویزی را از بیمه تکمیلی خود دریافت نمایید. میزان پرداختی شما به سقف پوشش ویزیت دارو بیمه تکمیلی شما بستگی دارد اما برای تایید پرداختی شما توسط کارشناس بیمه باید مدارکخاصی را ارسال نمایید که در ذیل به آن ها اشاره می گردد:

  • دریافت هزینه ویزیت بیمه تکمیلی
    •  ارسال اصل برگه ویزیت پزشک عمومی، متخصص و یا فوق تخصص داراری مهر و تاریخ و نام بیمار الزامی است. ویزیت متخصص تغذیه و مشاور روانشناس به صورت عمومی در تعهد بیمه تکمیلی نمی باشد.
  • دریافت هزینه دارو 
    • ارسال اصل دستور پزشک در سربرگ ایشان و یا اصل برگه دفترچه به همراه اصل فاکتور داروخانه که دارای مهر داروخانه باشد ضروری است. مهر داروخانه باید روی نسخه پزشک نیز درج گردد.

کدام برگه دفترچه برای دریافت هزینه دارو باید ارسال گردد؟

اگر پزشک نسخه دارو را در دفترچه تامین اجتماعی شما نوشته است شما اسن نسخه را در 3 برگ سبز، قرمز و آبی دفترچه مشاهده می نمایید. حال سوال اینجاست که برای دریافت هزینه دارو از بیمه کدام برگ دفترچه باید ارسال گردد؟ آیا باید هر 3 برگ را ارسال کرد و یا ارسال 1 برگ به دلخواه کفایت می کند؟

پاسخ به این سوال بسته به داروهای تجویزی و نحوه محاسبه داروخانه می باشد. اگر در نسخه داروی شما داروهای تحت پوشش تامین اجتماعی وجود داشته باشد و داروخانه هم طرف قرارداد تامین اجتماعی باشد آن گاه هزینه اقلام دارویی تحت پوشش سازمان را برای شما با تعرفه تامین اجتماعی محاسبه می کند و سپس اپراتور داروخانه برگه سبز دفترچه شما را جدا می کند ونزد خود نگه می دارد. در این صورت شما برای دریافت هزینه دارو می بایست برگه قرمز(که نوشته ها در آن واضح تر نسبت به برگه آبی است) را تحویل بیمه تکمیلی خود نمایید. اما اگر داروخانه نسخه شما را آزاد محاسبه کند در آن صورت برگه سبز دفترچه شما را جدا نمی کند و شما باید برگه سبز را برای دریافت خسارت دارو از بیمه تکمیلی ارسال نمایید.

  • اگر داروخانه برگه سبز دفترچه شما را جدا نکرد برای دریافت هزینه های دارو از بیمه تکمیلی حتما اصل برگه سبز را ارسال نمایید.

درصورت تجویز نسخه الکترونیک دارو توسط پزشک (عدم دسترسی به نسخه فیزیکی) چه باید کرد؟

درصورتی که برگه های آخرین دفترچه شما به پایان رسیده باشد شما دیگر دفترچه کاغذی ندارید و پزشک نمی تواند نسخه دارویتان را در دفترچه تجویز نماید در این صورت می بایست مطابق با “دستورالعمل نسخه الکترونیک تامین اجتماعی” بیمه های تکمیلی عمل نمایید و مدارک خود را طبق آن ارسال نموده تا بتوانید هزینه های دارویی خود را از بیمه دریافت کنید. برای آشنایی بیشتر مقاله نسخه الکترونیک تامین اجتماعی و نحوه مشاهده و دریافت آن را مطالعه نمایید.

چگونه هزینه های پاراکلینیکی و آزمایشگاهی را از بیمه تکمیلی بگیریم؟

پوشش های پاراکلینیکی 1، پاراکلینیکی 2 و پوشش هزینه های آزمایشگاهی در قراردادهای بیمه تکمیلی درمان شامل مواردی از قبیل موارد ذکر شده در زیر می باشند.

  • پاراکلینیکی 1: شامل هزینه های انواع رادیوگرافی، سونوگرافی، اسکن، انواع MRI و… است.
  • پاراکلینیکی 2: پوشش دهنده خدمات آندوسکوپی، کولونوسکوپی، اکو قلب، اپتومتری، شنوایی سنجی، تست ورزش و…است.
  • آزمایشگاهی: جبران کننده هزینه های مربوطبه آزمایش های تشخیصی، پاتولوژی، تست های آلرژیک و.. است.

مدارک لازم برای دریافت هزینه های درمانی پاراکلینیکی و آزمایشگاهی از بیمه تکمیلی در جدول زیر نمایش داده شده است.

پوشش بیمه تکمیلیمدارک مورد نیازجهت پرداخت خسارت
آزمایشگاهی و پاراکلینیکی

برای دریافت خسارت ارسال اصل فاکتور ممهور به مهر مرکز درمانی به همراه یکی از دو مورد زیر لازم است:

  1. اصل دستور پزشک یا برگه دفترچه
  2. کپی جواب و یا گزارش

 

آیا می توان هزینه آزمایش چکاپ را از بیمه تکمیلی دریافت کرد؟

به طور کلی هزینه های مربوط به چکاپ در تعهد بیمه تکمیلی درمان نیستند چرا که چنین چکاپ هایی جنبه درمانی ندارند. معمولا افراد به صورت سالیانه آزمایش خون کامل را برای چکاپ سالیانه انجام می دهند و این سوال در ذهن بسیاری وجود دارد که آیا بیمه تکمیلی هزینه این آزمایش خون کامل را پرداخت می کند یا خیر؟

در پاسخ به این سوال باید گفت که علیرغم استثنا بودن چکاپ در بیمه درمان تکمیلی معمولا بیمه ها هزینه این آزمایش ها را پرداخت می کنند. توصیه می شود برای اطمینان بیشتر از دریافت هزینه آزمایشتان از بیمه ، به پزشکتان بگویید در دستور آزمایش اشاره ای به چکاپ سالانه نداشته باشدو به جای آن نام آزمایش های مورد نیاز را در دستور پزشک درج کند که از نظر بیمه حساسیت برانگیز نباشد.

نکته خیلی مهم: هیچ وقت اصل جواب ام آر آی ، آزمایش، اسکن، سونوگرافی و… را برای دریافت هزینه های پاراکلینیکی و آزمایشگاهی بیمه تکمیلی ارسال نکنید کپی جواب برای دریافت خسارت کفایت می کند و بیمه اصل مدارکتان را دیگر به شما بازنخواهد گرداند.

دریافت هزینه های زایمان از بیمه تکمیلی درمان

پوشش زایمان در بیمه تکمیلی جبران کننده هزینه های بیمارستانی مربوط به زایمان طبیعی و سزارین است. با توجه به هزینه های بالای بیمارستانی توصیه می کنیم که حتی المکان از مراکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود برای انجام زایمان استفاده کنید.اما در صورتی که به هر دلیل قادر به این کار نبودید می بایست هزینه های مربوطه را به بیمارستان و پزشک پرداخت کرده و پرونده کامل زایمان شامل صورتحساب کلی، ریز صورتحساب، برگه دستورات پزشک، شرح عمل، صورتحساب متفرقه و ریز لوازم خارج از تعهد بیمه و… را دریافت نمایید. شما می بایست اصل پرونده زایمان را به صورت کامل و بدون برداشتن هیچ موردی برای پرداخت به بیمه تحویل نمایید.

چگونه میتوان پرونده زایمان را پس از دریافت خسارت از بیمه پس گرفت؟

با توجه به بالا بودن هزینه پرونده های زایمان و نیازبه اصل پرونده برای دریافت خسارت از بیمه گر پایه (بیمه تامین اجتماعی، بیمه سلامت و…) شرکت های بیمه تکمیلی اصل پرونده ها را بعد از پرداخت و بایگانی به بیمه شده باز میگردانند. پرونده های زایمان معمولا یک ماه بعد از پرداخت خسارت بیمه تکمیلی قابل دریافت هستند. شما می توانید بعد از پذشت این مدت از طریق نماینده بیمه خود اقدام به دریافت پرونده نمایید.

برای مشاوره تخصصی بیمه تکمیلی با ما تماس بگیرید

22514788 - 021

های درمان، خرید مطمئن بیمه درمان تکمیلی

بیمه تکمیلی گروهی با بالاترین پوشش ها

قابل استفاده حتی برای گروههای کوچک و زیر 50 نفر
خرید بیمه تکمیلی گروهی

برای مشاوره تخصصی بیمه تکمیلی با ما تماس بگیرید

22514788 - 021

های درمان، خرید مطمئن بیمه درمان تکمیلی

بیمه تکمیلی گروهی با بالاترین پوشش ها

قابل استفاده حتی برای گروههای کوچک و زیر 50 نفر
خرید بیمه تکمیلی گروهی
3.5 2 رای ها
امتیاز دهی به مقاله
اشتراک در
اطلاع از
guest
0 پرسش و پاسخ
بازخورد (Feedback) های اینلاین
View all comments
0
سوالات خود را جهت پاسخگویی مطرح نمایید.x