مونا صادقی ممکن است شما و یا یکی از عزیزانتان قصد انجام یکی از عمل‌های مرتبط با چاقی مانند اسلیو معده، بای پس معده، لاپاروسکوپی و … را داشته باشید. با توجه به هزینه بالای این اعمال جراحی که در سال 1402 حدود 60 میلیون تومان در بیمارستان‌های خصوصی شده است، آگاهی از شرایط بیمه‌ها به ویژه بیمه‌های تکمیلی می‌تواند کمک شایانی به شما کند.
در این مقاله قصد داریم شرایط کلی بیمه‌ها جهت جبران هزینه این عمل را بررسی کنیم و راهنمایی‌های لازم قبل و بعد از انجام اسلیو معده جهت کاهش هزینه‌های درمانی را توضیح دهیم.
آیا بیمه تامین اجتماعی هزینه اسلیو معده را پرداخت می‌کند؟
بیمه‌های پایه مانند بیمه تامین اجتماعی در شرایط خاصی بخشی از هزینه این جراحی را پرداخت می‌کنند. یکی از مهمترین شروط پرداخت این هزینه توسط بیمه تامین اجتماعی داشتن BMI بالای 40 است. این موضوع به این دلیل است که از نظر پزشکی داشتن BMI بالاتر از 40 نشان دهنده جنبه درمانی این عمل است و نه صرفا جهت زیبایی. در صورت واجد شرایط بودن، بیمه تامین اجتماعی بخش کمی از هزینه عمل را جبران می‌کند که شاید در بهترین حالت حدود 20% از هزینه کل اسلیو یا بای پس معده را شامل شود.
با توجه به تغییر قوانین بیمه تامین اجتماعی پیشنهاد می‌گردد که قبل از انجام این عمل حتما از شعب یا کارگزاری‌های تامین اجتماعی آخرین شرایط پرداخت هزینه توسط این بیمه را جویا شوید.
با توجه به هزینه بالای این عمل در بیمارستان‌های خصوصی، بیمه تامین اجتماعی عملا کمک شایانی به جبران هزینه سنگین این عمل نمی‌کند. بنابراین بهتر است در صورت داشتن بیمه تکمیلی مناسب از آن نیز بهره‌مند شوید.
برای جبران هزینه اسلیو معده بیمه تکمیلی انفرادی نخرید!
خیر! هیچ بیمه تکمیلی هزینه اعمال مرتبط با چاقی مانند اسلیو و بای پس معده را پرداخت نمی‌کند. در حال حاضر بعضی از شرکت‌های بیمه مانند بیمه دی، سامان، تعاون و SOS بیمه‌های درمان تکمیلی انفرادی و خانواده عرضه می‌کنند اما هزینه این اعمال جراحی در تعهد هیچ یک نیست.
علت این موضوع این است که در بیمه‌های تکمیلی انفرادی هزینه مربوط به درمان بیماری‌های موجود قبل از خرید بیمه تحت پوشش نیست و چون عارضه چاقی قبل از خرید بیمه در فرد وجود داشته و فرد به یکبار به BMI بالای 40 نرسیده است، بنابراین بیمه‌های تکمیلی انفرادی با این استدلال هزینه عمل اسلیو و چاقی را پرداخت نمی‌کنند.
بنابراین خرید بیمه تکمیلی انفرادی جهت جبران هزینه اسلیو معده منطقی نیست.
هزینه عمل اسلیو معده با بیمه تکمیلی
اگرچه بیمه‌های تکمیلی انفرادی برای جبران هزینه اسلیو کاربردی ندارد اما بیمه‌های تکمیلی گروهی تحت شرایطی هزینه این عمل را جبران می‌کنند.
منظور از بیمه تکمیلی گروهی، بیمه‌های تکمیلی است که از جانب شرکت یا سازمان شما با شرکت بیمه منعقد شده و به تبع آن پرسنل و اعضای خانواده‌شان تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.
در صورتی که تعداد بیمه شدگان یک قرارداد کمتر از 50 نفر باشند، اغلب شرکت‌های بیمه این مجموعه را بیمه نمی‌کنند. اما برخی از بیمه‌ها مانند بیمه آسماری SOS، بیمه دی، بیمه سامان، بیمه ملت و تعاون با شرکت‌های کوچک با تعداد کمتر از 50 نفر نیز قرارداد منعقد می‌کنند. اما لازم به ذکر است که همه این شرکت‌ها برای قراردادهای با تعداد نفرات کمتر از 50 نفر جبران هزینه عمل اسلیو و بای پس معده را استثنا کرده‌اند.
بنابراین اگر در شرکتی مشغول به کار هستید که تعداد بیمه شدگان قرارداد شما کمتر از 50 نفر است، هزینه عمل اسلیو معده و بای پس تحت پوشش قرارداد شما نیست؛ مگر در قراردادهای خاص و استثنایی که معمولا وابسته به خود شرکت‌های بیمه هستند.
یکی از مهمترین شروط بیمه تکمیلی گروهی برای تحت پوشش قرار دادن هزینه این عمل داشتن BMI بالای 40 است که این امر نشان می‌دهد عمل اسلیو معده جنبه درمانی دارد و نه زیبایی؛ چرا که هزینه موارد زیبایی به صورت کلی تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی نیست.
نکته مهم دیگر دوره انتظار بیمه تکمیلی است؛ اگر بار اول است که تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرید، همه بیمه‌ها برای استفاده از پوشش بستری 3 ماه اول قرارداد را دوره انتظار در نظر می‌گیرند. به این معنی که اگر هزینه بستری در 3 ماه اول برای شما اتفاق بیفتد، شرکت بیمه آن هزینه را جبران نمی‌کند. اما اگر بدون وقفه طی سال‌های مختلف تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی حتی از شرکت‌های مختلف بیمه باشید دیگر شامل دوره انتظار نخواهید بود.
اکثر شرکت‌های بیمه مانند بیمه البرز، آسیا، ایران و … برای پرداخت هزینه قبل از انجام عمل جراحی اسلیو، تاییدیه و معاینه بیمار توسط پزشک معتمد بیمه را لازم دارند. بنابرین لازم است حتما قبل از انجام این عمل با نمایندگی یا شعبه بیمه‌ای که بمیه تکمیلی شرکتتان با آن منعقد شده است مشورت نمایید تا مقدمات و مدارک لازم جهت انجام این معاینه برای شما فراهم گردد. معمولا گزارشات بادی آنالیز و سونوگرافی‌های انجام شده قبل از جراحی توسط پزشک شرکت بیمه بررسی شده و در صورتی که پزشک تایید کند هزینه توسط بیمه به بیمه شده پرداخت می‌کند.
جبران هزینه‌های قبل از عمل اسلیو با بیمه تکمیلی
عمل اسلیو معده نیز مشابه اکثر عمل‌های جراحی نیازمند معاینات پزشکی، انجام آزمایشات، سونوگرافی، دارو و … است. هزینه ویزیت پزشکان و خدمات تشخیصی در سال‌های اخیر افزایش چشمگیری داشته است که داشتن بیمه تکمیلی مناسب می‌تواند به جبران بخشی از این هزینه‌ها کمک کند.
در صورت داشتن بیمه تکمیلی گروهی هزینه‌های موارد فوق بدون هیچ پیش شرطی قابل جبران است. توصیه می‌کنیم که برای انجام خدمات پزشکی مانند آزمایش، سونوگرافی و … تا حد ممکن به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود مراجعه نمایید؛ چرا که در صورت مراجعه به مراکز طرف قرارداد هزینه‌ای از شما دریافت نمی‌شود و از سقف بیمه تکمیلی شما کسر می‌گردد. در واقع این هزینه را شرکت بیمه شما به این مراکز درمانی پرداخت می‌کند.
مزیت مهم استفاده از مراکز طرف قرارداد این است که مبلغ کسر شده از سقف بیمه شما بر اساس تعرفه‌های مصوب وزارت بهداشت است. وزارت بهداشت هر ساله برای همه خدمات درمانی از جمله ویزیت، انواع سونوگرافی‌ها، آزمایشات، سی تی اسکن، اعمال جراحی و … تعرفه مشخصی را مصوب می‌کند. این تعرفه‌ها به مراکز درمانی و شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌شود. شرکت‌های بیمه موظف هستند مطابق با این تعرفه‌ها هزینه بیمه شدگان را جبران نمایند.
اما متاسفانه بسیاری از مراکز درمانی هزینه بالاتری نسبت به تعرفه‌های مصوب از بیماران دریافت می‌کنند. اما شرکت‌های بیمه بر اساس این تعرفه‌ها با مراکز درمانی قرارداد می‌بندند. بنابراین اگر به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه نمایید دقیقا مطابق تعرفه‌ها هزینه خدمات ارائه شده لحاظ و از سقف بیمه شما کسر می‌شود؛ اما در صورتی که به مرکزی غیر طرف قرارداد مراجعه کنید ممکن است هزینه درمانی چند برابری از شما دریافت شود. با تحویل مدارک و فاکتورهای لازم به بیمه تکمیلی خود، شرکت بیمه هزینه را بر اساس تعرفه مصوب وزارت بهداشت بررسی و خدمت شما پرداخت می‌کند. به همین دلیل است که اغلب اوقات هزینه دریافتی شما از بیمه تکمیلی کمتر از مبلغ پرداختی شما به مرکز درمانی است.
بنابراین توصیه می‌کنیم تا جای ممکن به مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه خود مراجعه کنید. این مورد برای خود عمل جراحی اسلیو معده نیز به شدت توصیه می‌گردد. در این صورت هم باید پزشک معالج شما با بیمه تکمیلی همکاری کند (یعنی هزینه عمل را مطابق با تعرفه‌های مصوب دریافت کند) و هم بیمارستان شما طرف قرارداد بیمه تکمیلی باشد.
جمع‌بندی نکات بیمه تکمیلی مرتبط با اسلیو معده
بیمه تکمیلی انفرادی برای جبران هزینه عمل اسلیو و بای پس معده مناسب نیست. بیمه تکمیلی گروهی که از سمت کارگاه، شرکت یا سازمان شما تهیه می‌شود، در صورتی که تعداد بیمه شدگان قرارداد شما بیشتر از 50 نفر باشد هزینه این عمل را جبران می‌کند. البته اگر با وقفه بیش از یک ماه است که تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرید، بیمه تکمیلی شما برای پوشش بستری 3 ماه دوره انتظار دارد. یعنی هزینه عمل اسلیو معده شما اگر این عمل در 3 ماه اول قرارداد انجام شود، تحت پوشش بیمه نخواهد بود. همچنین BMI شما باید بالای 40 باشد و در اکثر بیمه‌ها لازم است قبل از انجام عمل جراحی پزشک معتمد شرکت بیمه شما را معاینه کند. در واقع پزشک شرکت بیمه باید تشخیص و تایید دهد که عمل شما برای زیبابی نیست و جنبه درمانی دارد.
